慢性心力衰竭患者45例行心脏再同步复律除颤器治疗后随访.docVIP

慢性心力衰竭患者45例行心脏再同步复律除颤器治疗后随访 　　［关键词］心脏再同步复律除颤器；随访；干预 　　中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1009_816X（2012）06_0504_02 　　DOI：10.3969/j.issn.1009_816X.2012.06.31慢性心力衰竭（CHF）是各种器质性心脏疾病的终末期表现，心脏再同步化治疗（CRT），必要时联合植入心脏复律除颤器（ICD），合称心脏再同步化及心脏复律除颤器（CRTD）已成为中重度CHF重要的治疗手段之一，但CRTD治疗中存在着很大个体差异。有研究表明，正规的术后随访及参数优化可明显提高CRTD治疗的效果［1］。本中心自2002年开展CRTD植入手术，并对患者进行规范化管理。本文回顾分析2年间接受CRTD植入手术患者的随访及管理经验。 　　1一般资料2008年1月至2009年10月安装CRTD患者45例，其中男39例，女6例，年龄33～75（61±7）岁，其中扩张型心肌病38例，缺血性心肌病7例，纽约心功能分级（NYHA分级）???级4例，NYHA分级Ⅲ级26例，NYHA分级Ⅳ级15例，左室射血分数（LVEF）均≤35%（20±7），QRS波时限（162±21）ms，合并高血压病26例，合并糖尿病6例。 　　2随访方法 　　2.1成立随访中心，建立随访团队：根据医院的发展，我院从2003年开始成立起搏中心，培训专职随访人员，选派一位高年资、工作经验丰富的护士负责随访中心日常工作；选派3位临床医生轮流负责起搏器程控工作，同时专职起搏器工程人员协助医生护士开展随访工作。护士负责书面、电子档案建立，随访日期的安排、患者资料收集，督促随访依从性不强患者来院随访；医生主要负责检查起搏器工作是否正常，及时进行起搏器参数优化，同时了解病人心功能情况，及时作出药物调整。 　　2.2规范随访流程：患者接受CRTD治疗后，起搏中心护士为患者建立电子、书面档案，收集术前资料，包括术前患者的心功能、LVEF、左室舒张末期内径（LVEDD）、BNP、QRS波时限、6分钟步行距离以及患者的心理情况，包括生活质量、焦虑、抑郁测评。术后签订随访同意书，取得患者同意，让患者清楚随访的重要性。出院前进行起搏器程控，对起搏器AV、VV等参数进行优化，同时给予心电监护，观察患者反应。出院后一个月门诊随访，收集患者的症状、体格检查情况、心理情况及起搏器工作情况。以后每3个月门诊随访一次，安排血生化、心超、6分钟步行试验、BNP与心理量表测评等。同时告知患者一旦发生放电现象立即来院诊治。 　　2.3随访内容： 　　2.3.1护士随访工作：记录患者心衰症状控制情况，如每日尿量、体重、胸闷、气促情况；观察心衰体征，如颈静脉有无怒张、双下肢有无浮肿、口唇有无紫绀、肢端是否温暖；收集心超指标，记录心脏大小、LVEF值、LVEDD与室壁运动；调查有无发生电风暴；进行6分钟步行试验，了解伴随症状；收集血液指标，包括BNP、肾功能；询问服药情况，包括服药名称、剂量、副作用；详查心理情况，包括抑郁自评和焦虑自评；收集其他情况包括家庭支持系统情况、家庭主要照顾者情况。专职随访护士负责收集患者所有生理、心理、支持系统资料，并将资料输入电脑。 　　2.3.2医师随访工作：专职起搏器程控医师对护士收集的资料进行全面评价，结合患者的整体情况对患者进行干预。 　　2.3.2.1药物干预：慢性心衰患者需要长期服用利尿剂、β_受体阻滞剂、强心药及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等，医师应根据患者情况及时调整药物剂量，尤其应逐渐加大ACEI、及β受体阻滞剂的剂量至靶剂量或最大耐受量，以改善患者预后。本文中所有随访患者都给予药物调整，5例患者β受体阻滞剂加至最大剂量。17例患者及时调整利尿剂的药量。 　　2.3.2.2起搏器优化：起搏器医师及时对起搏器进行程控，了解有无房颤、室速、室颤等心律失常发生以及电风暴发作。根据患者心脏重构的变化以及病情及时进行起搏器优化，对AV及VV间期进行优化调整。本研究中随访医师对45例患者进行103次参数优化。 　　2.3.2.3心理干预：CRTD治疗费用昂贵，且使用年限不长，这给大多数家庭都带来很大负担。患者除了身体上的不适外，还有很重的心理负担。本调查发现，几乎所有安装CRTD患者均有严重的焦虑、抑郁情绪；同时家庭主要照顾者也有不同程度的焦虑抑郁情况。因此随访医生除了关注患者及家属的病情外，对患者的心理情况也要积极关注，必要时予药物治疗。 　　2.3.2.4对电风暴的重视：目前发生电风暴的原因尚不清楚，认为可能与心肌缺血、电解质紊乱及交感神经异常兴奋有关，ICD电风暴不仅缩短ICD的寿命，给患者造成极大的痛苦乃至心理问题，会威胁患者的生命，因此一旦发生，