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预防呼吸机相关性肺炎人工气道护理对策 　　关键词　预防　呼吸机　肺炎　气道　护理 　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是指经气管插管或气管切开管行机械通气（MV）48小时后至撤机拔管48小时内发生的新的肺实质感染，是医院获得性肺炎（HAP）中最重要的类型之一，也是机械通气患者常见而又严重的并发症之一。患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用，严重者甚至威胁生命，导致死亡。因此，VAP引起了医务工作者的广泛重视，对VAP各个环节的研究也逐渐深入。气道管理和呼吸机相关性肺炎的防治伴随着机械通气的全过程，人工气道管理的各个环节如病室环境管理、呼吸环路的管理、口腔的管理、体位的管理等集束化管理可以降低VAP的发病率，提高机械通气治疗效果。因此严格、有效、细致的气道管理是保证机械通气成功的必要条件，也是预防VAP的有效措施。本文就此作一综述。 　　VAP发生的人工气道相关因素 　　人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一。建立人工气道的目的是保持患者气道通畅，有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气。然而，人工气道多方面影响着VAP的发生发展。人工气道管理的好坏，亦成为影响VAP发生发展的重要因素。 　　人工气道削弱气道的自洁能力：当患者行气管插管或气管切开后，不仅上呼吸道屏障遭到破坏，会厌功能失常；也破坏了上呼吸道对吸气体的过滤、加温及湿化功能，吸入气体必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，长时间吸入干燥的气体可使气道水分大量丢失，造成气道分泌物黏稠、纤毛运动能力下降。研究表明，当吸入气体的绝对湿度低于30mg/L时，即可出现纤毛运动障碍，导致分泌物排出减慢，分泌物瘀滞，将增加细菌在气道内繁殖的机会；感染会造成大量黏蛋白、黏多糖分泌，增加痰液黏稠度，进一步加重痰液排出障碍，如此便形成了恶性循环。机械通气数小时后往往即可以发生细菌定植，且气管导管、气囊周围分泌物的瘀积和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织导致VAP。另外，大量分泌物积聚会造成通气/血流比例失调，甚至堵塞???道，诱发肺不张，引起或加重缺氧［1］。 　　气管插管导致误吸增加：误吸是VAP的主要感染途径。气管插管对咽喉部的刺激容易引起富含大量革兰阴性杆菌和厌氧菌的胃内容物反流，导致误吸发生。因操作简单，插管的管径相对较大，便于清除气道内分泌物，经口气管插管做为建立人工气道的首选方法而被广泛采纳。然而，经口插管使口咽部护理困难，口咽部分泌物很难彻底被清除，容易大量积聚，加之会厌功能受损，易沿气管导管管壁外围误吸入下气道，口咽部定植菌群也随之进入下呼吸道，在导管气囊上积聚。一旦沿气囊与气管壁周的缝隙进入气管-支气管，将诱发VAP，进而引起其他脏器功能的损害，甚至导致死亡［2］。 　　气管导管表面细菌生物膜的形成：Bauer等研究证实了气管导管内生物被膜的存在［3］。气管导管留置一段时间后，细菌黏附在气管导管内、外表面，大量增殖，形成高浓度的病原菌定植的细菌生物被膜（BF），抗生素很难渗透其中。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动，吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动、堆积或脱落，脱落的BF碎片进入下呼吸道易导致VAP发生。可见，气管导管BF在VAP的发生、发展中起重要作用，应用不易形成BF的气管导管可能会减少VAP的发生率。 　　呼吸机管路污染：人工气道接呼吸机形成的呼吸环路是细菌寄生的一个重要部位。呼吸机管道及冷凝水瓶是细菌繁殖的重要部位，是引发VAP的重要污染源。 　　人工气道管理 　　VAP发生的关键是致病菌在上呼吸道、消化道的定植，受污染的分泌物和液体吸入下呼吸道而促使VAP的发生。应努力做好人工气道的护理，包括选择建立合适的人工气道、做好环境和呼吸环路的管理，重视无菌操作技能的培训，特别是吸痰技能的培训，其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施。 　　建立合适的人工气道：气管插管或气管切开是VAP发生的前提，在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管。对于COPD的急性加重期、急性肺损伤合并低氧性呼吸衰竭和免疫抑制患者出现肺部浸润、呼吸衰竭等患者，选择通过面罩或鼻罩的无创正压通气有利于预防VAP的发生和改善患者的生存率。因为经鼻导管造成的鼻道阻塞，使得鼻窦分泌物的引流受到阻碍而发生鼻窦炎；误吸进入下呼吸道的鼻窦分泌物超过局部防御机制时将会发生VAP。研究表明，机械通气患者鼻窦炎发生率高达75%，与放置经鼻气管插管或胃管密切相关；和经鼻气管插管比较，经口气管插管降低了感染性鼻窦炎的发生率［4］。经口插管操作较容易，可较快建立人工气道，减少鼻窦炎的发生；但可能损伤舌头和牙齿、口唇，停留时间不宜太长等，增加了意外拔管的发生。故预计短期内不能撤除人工气道的患者推荐应