急性肾损伤的定义诊断及治疗进展课件.pptVIP

急性肾损伤的定义、诊断及治疗进展 梅长林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科 2007--9--20 ，中国 · 郑州 主要内容 命名及定义 诊断标准 预防和治疗 小结 什么是急性肾衰竭？ 肾功能突然下降且持续存在，导致含氮和非含氮废物在体内蓄积而引起的综合征。 ------Lameire N, et al. Lancet 2005; 365: 417–30 多年来诊断标准不统一，目前出版的文献中有30多种关于AKI/ARF的定义 2003前关于AKI/ARF定义举例 PICARD研究 美国、多中心、观察性队列研究 观察对象：ICU 618名ARF患者 ARF定义： 新发AKI/ARF：基线血肌酐低于1.5mg/dl时，肌酐上升≥0.5mg/dl A on C：基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时，肌酐上升≥1.0mg/dl 最广为人接受的AKI / ARF标准之一 ARF→AKI ARF→AKI 主要内容 命名及定义 诊断标准 预防和治疗 小结 ADQI Acute Dialysis Quality Initiative （急性透析质量倡议） 2000年成立，多国家、多学科专家组成 以改善和提高AKI/ARF预后为目标 ADQI主要贡献 AKIN Acute Kidney Injury Network 2005年9月阿姆斯特丹第一次会议，基于RIFLE标准制定了AKI的分期诊断标准 2006年温哥华第二次会议，内容尚未发布 AKIN 关于AKI的分期诊断标准 AKI分期与RIFLE的主要区别 肌 酐 肌酐比BUN特异，对于个体来说，肌酐翻倍反映GFR大约下降50％ 在急性状态下，GFR的评估困难，因此，Scr的相对变化较测量GFR更能反应患者是否存在AKI 不同个体，特定Scr值反映不同GFR Scr变化与死亡率相关 Scr变化与住院费用增加 Scr的变化能否准确代表肾功能？ 尿 量 进水量 饮食：茶、咖啡、酒 不显性丢失（气温、体温） 下尿路是否通畅 肾功能 AKI的治疗窗 新的AKI生物标记物(biomarker) 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystatin C) 肾损伤分子－1（KIM-1） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 钠氢交换子3（NHE3） 白细胞介素－18（IL－18） N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） Cystatin C 肾损伤分子-1(KIM-1) NGAL 结合在明胶酶上的25KD蛋白质，最早发现于粒细胞内，生物学特性复杂 缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加，使尿中NGAL浓度增加 缺血和脓毒血症引起AKI患者尿NGAL升高达正常100倍 在儿童心脏手术心肺旁路建立2小时后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生 预示移植肾功能延迟恢复 AKI中NGAL升高迅速，比Scr升高早2～4天，敏感性100％，特异性98％ NHE3 近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液中 NHE3可以鉴别AKI的不同病因如肾前性氮质血症、梗阻性肾病和尿路感染等，尤其在鉴别肾性和肾前性AKI方面比FENa更有效 缺点：检测方法复杂（超速离心法和Western blot） IL-18 属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿 临床研究：与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人比较，AKI患者尿中IL－18显著升高；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高 NGAL＋IL－18有助于AKI早期判断： NGAL：损伤后2小时达到高峰 IL－18：损伤后12小时达到高峰 Scr：损伤后48小时后才开始升高 NAG 反映近端小管损伤的标志 小样本研究显示AKI中升高，并能鉴别AKI和CKD，仍需进一步临床研究 新型生物标记物与临床诊断 目前尚无任何一种生物标记物能确切诊断AKI 诊断AKI仍以Scr变化和尿量为依据 新型生物标记物需广泛临床研究来验证其可靠性 主要内容 命名及定义 诊断标准 预防和治疗 小结 AKI的预防和治疗 一级预防：指原有或无慢性肾脏病（CKD）患者，无急性肾损伤（AKI）证据时，采取措施预防AKI的发生 二级预防：指已有一次肾损伤情况下，预防再次损伤。初次损伤进展时很难区分初次与再次损伤，预防目标是减轻初次损伤，防止再次损伤 AKI的危险因素 AKI的病理生理过程 透析＋非透析 循证医学的水平与依据 证据水平 Ⅰ 随机研究。假阳性与假阴性率低（即统计力度高） Ⅱ 随机研究。假阳性率高或统计力度低 Ⅲ 非随机共点（concurrent）队列研究 Ⅳ 非随机历史队列研究 Ⅴ 系列病例，个案报告，专家意见 推荐级别 A 至少