昏迷的鉴别诊断和处置课件.pptVIP

昏迷的鉴别诊断和处置 广州军区总医院神经内科 彭凯润 昏迷的鉴别诊断和处置 一、概 述 二、昏迷的病因 三、昏迷的临床检查 四、昏迷的诊断 五、昏迷的治疗 昏迷的鉴别诊断和处置 一、概 述 （一） 意识和意识障碍 （二）昏迷的概念 （三）意识障碍的分级 （四）特殊的意识障碍 概 述 （一） 意识和意识障碍 意识是指对内外环境的认知功能，即感受到自身和环境的存在。它必须建立在网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础上。意识障碍是指意识水平和意识内容受到损害。 概 述 概 述 （二）昏迷的概念 昏迷是一种无意识状态，是意识水平降到最严重的程度，或者说是一种最严重的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高（REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。 概 述 （三）意识障碍的分级 1．嗜睡 为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神萎靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。 2．昏睡 患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话，当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。 3．浅昏迷 仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、键反射及生命体征均无明显改变。 4．深昏迷 自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及键反射均消失，巴宾斯基征继续存在或消失，生命体征常有变化。 概 述 概 述 概 述 （四）特殊的意识障碍 1、闭锁综合症（lock-in syndrom） 2、去皮质状态（decorticate state） 3、无动性缄默症（akinetic mutism) 4、植物状态（vegetative state, VS) 5、脑死亡（brain death) 概 述 1、闭锁综合症（lock-in syndrom） 患者多无自发语言或完全处于缄默状态，思维的表达仅通过睁眼、闭眼和眼球垂直运动来实现。患者对言语的理解多无障碍，四肢瘫痪，虽然不动不语，但意识是完全清醒的。本综合征主要累及双侧脑桥腹侧基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，由于脑干的网状结构未遭破坏，因此意识不受损害。 诊断标准：(1)能持久睁眼（应排除双侧眼睑 下垂）；(2)检查可发现患者有认知活动；(3)失声或严重发声低下；(4)四肢瘫痪或不全瘫痪；(5)患者可通过眼球的垂直运动或眨眼示意。 概 述 2、去皮质状态（decorticate state） 由于大脑皮质弥散性病变致皮质功能丧失，而皮质下功能保存的一种特殊意识障碍。1940年由Kretachmer首先报道称之为无皮质综合征（apallic syndrome). 诊断标准：(1)能睁眼或出现无目的眼球游动，貌似清醒。(2)对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动。(3)脑干反射及自主神经功能存在，尚可出现原始反射。(4)睡眠一醒觉周期紊乱。(5)缺乏情感反应。(6)姿势异常，肢体屈曲或下肢伸展。 概 述 3、无动性缄默症（akinetic mutism) 即醒状昏迷（coma vigil), 1941年由Cairns描述，主要由中脑至间脑的网状结构上行激活系统部分破坏所致。尚可累及额叶。 诊断标准：(1)睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动。(2)意识障碍，患者几无或没有自发的言语或活动能力。(3)随着指令偶可发出低声单音节，貌似应诺。(4）患者四肢不动，对疼痛刺激少许出现逃避反应。(5)肢体无痉挛或强直发生。(6)睡眠一醒觉周期保存。(7) EEG呈广泛a和0波。 概 述 4、植物状态（vegetative state, VS) 指大脑严重受损、而脑干功能基本保存。美国神经病学会对VS的定义是：“一种睁眼意识障碍，有睡眠一醒觉周期，但对自身及环境完全缺乏认知”。 诊断标准：目前国内外尚缺乏统一的PVS诊断标准， (1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。 (2)保持自主呼吸和血压。 (3)有睡眠一醒觉周期。 (4