《临床诊断学-福州总医院》复件 心脏检查-视触叩.pptVIP

概 述 运用视、触、叩、听等检查方法初步判定有无心脏疾病，判断心脏病的病因、性质、部位及程度．在临床上具有重要的意义。尽管现代心血管检查方法的进展日新月异，但心脏的视、触、叩、听仍为基本方法，每个医学生必须熟练掌握。 心脏检查的重要性 心脏检查是心血管疾病诊断的基本功，在对患者详细地询问病史的基础上，进一步认真的心脏检查，多能及早地作出准确的诊断，而给予患者及时的治疗。 复习心脏解剖 位置：位于胸腔中纵隔内，在胸骨体和2-6肋软骨后方，5-8胸椎前方，2/3居正中线左侧，1/3居正中线右侧。 ■上、下、前、后 正常心尖搏动位置 正常心尖搏动范围 1. 位置的改变 （1）生理因素 　　心尖搏动位置主要受体位和体型的影响 体位 卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏动可稍上移； 左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm； 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。 体型 矮胖体型者、小儿及妊娠时，心脏常呈横位，心尖搏动可上移至第4肋间； 瘦长体型者，心脏呈悬垂位， 心尖搏动向下移至第6肋间。 （2）病理因素 ① 心脏疾病： 左心室增大时，心尖搏动向左下移位 （主动脉瓣关闭不全） 右心室增大时，心尖搏动向左移位 （二尖瓣狭窄） 先天性右位心时，心尖搏动位于胸部右侧相应位置。 左、右心室增大，向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 （扩张型心肌病） ② 胸部疾病： 一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧 肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。 严重肺气肿等 横膈下移使心脏垂位 ③ 腹部疾病： 大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖搏动位置上移。 心浊音界改变 心脏外因素 心脏病变 思考题 1、心脏检查的基本条件？ 2、心脏的叩诊顺序？ 3、心前区震颤的临床意义？ 4、如何根据视、触、叩诊确定心脏大小？ 5、心浊音界的测量方法？ ——心尖搏动强度及范围改变 生理性 减弱 病理性 生理性 增强 病理性 肥胖 乳房遮盖 肋间隙狭窄 各种心肌病变（扩张型心肌病、急性心肌梗死等），心包积液、心包炎；胸水、气胸、肺气肿 胸壁薄、运动 发热、贫血、甲亢 左心室肥大 5、负性心尖搏动 ( Inward impulse ) 概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷 意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy) 6、心前区搏动 胸骨左缘３－４肋间 右心室肥大(right ventricular hypertrophy) 剑突下搏动 右心室肥大、肺气肿(emphysema) 腹主动脉瘤—鉴别 消瘦者 心底部 胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张. 胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、升主动脉瘤. 触诊 (Palpation) 补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指进行触诊 心脏触诊 触诊内容 心尖搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 心前区搏动 胸骨左下缘抬举性搏动 右心室肥厚体征 结合听诊确定第一 心音、第二心音（收缩期、舒张期） 震 颤（thrill） 是器质性心血管病的特征性体征之一 2. 见于某些先天性心血管病或狭窄性瓣膜病变，在深呼气后较易触及（右心产生的除外） 机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致 3. 震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 心前区震颤的临床意义 时 相 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第二肋间 AS 胸骨左缘第二肋间 PS 胸骨左缘第3-4肋间 VSD 心尖区 重度MR 舒张期 心尖区 MS 连续性 胸骨左缘第二肋间 PDA 心包摩擦感 机制：急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。 部位：心前区或胸骨左缘第3、4肋间为主 时相：收缩期、舒张期—双相 触诊：粗糙磨擦感 叩诊 （Percussion ） 叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区反映了心脏的实际大小 叩 诊 叩诊方法 患者坐位： 板指与肋间垂直 患者平卧位： 板指与肋间平行 顺序： 从清—浊 叩 诊 叩诊顺序 由左而右、由下而上、由外而内 左侧： 由心尖搏动外2-3cm处开始