《外科学课件-协和医院》25小肠疾病.pptVIP

治 疗 内科治疗为主，伴并发症时手术治疗 除急诊手术外，手术前应进行抗结核 和支持治疗 肠结核 手术治疗 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 病变致肠梗阻 不能控制的肠道出血 病变穿孔合并急性腹膜炎 适应证： 手术方式： 急性穿孔行修补术肠段切除吻合术 伴瘢痕形成的小肠梗阻者行肠段切除吻合 回盲部增生型病变可作回盲部或右半结肠切除 肠结核 肠伤寒穿孔 病因病理 口――肠道――回肠末端淋巴滤泡――炎性水肿――2周后坏 死――溃疡――穿孔 沙门菌属伤寒杆菌引起 穿孔多发生在距回盲瓣50cm以内 伤寒杆菌 肠伤寒髓样肿胀期 肠粘膜面上有明显肿胀隆起的椭圆形集合淋巴小结，其长轴多与肠的长轴平行，质软，表面高低不平，形似脑沟回外观。另见多数黄豆大的圆形隆起病灶为肿胀的孤立淋巴小结 肠伤寒穿孔 肠伤寒坏死期 肠伤寒穿孔 肠伤寒溃疡期 肠伤寒穿孔 伤寒肉芽肿 淋巴滤泡增大，细胞增多，其中可见多量体积较大、胞浆丰富、核呈肾形的巨噬细胞，部分胞浆内吞噬有红细胞、淋巴细胞或细胞碎片，此即伤寒细胞， 肠伤寒穿孔 临床表现及诊断 季节性：夏秋 已确诊伤寒病人，在病程2――3周突发右下腹 痛，短时间内弥漫致全腹，伴呕吐腹胀。 体检：腹膜炎征 X线：气腹 脉搏加快，白细胞增高，体温下降，腹穿见脓液 手术治疗，穿孔缝合术 治 疗 肠伤寒穿孔 短肠综合征 大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养所需而引起的吸收不良综合征 肠扭转，绞窄疝，肠系膜血管栓塞等所致广泛肠切除 概 念 病 因 病理生理 营养物质的吸收障碍： 　食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行，其中某些营养成分的吸收有其特定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收，而胆盐、胆固醇、维生素B12等则是在回肠吸收。当该段小肠被切除，则相应成分的营养物质的吸收就会受到明显影响 残留小肠的长度： 　当50％小肠被切除后可不出现短肠综合征。若残留小肠＜100cm，则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。 短肠综合征 切除小肠的部位： 切除回肠：后引起的营养障碍比切除空肠更明显。 切除了回盲瓣： 　回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的作用，既可延缓食糜进入结肠的速度，使其在小肠内的消化、吸收更完全，又能阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正常内环境，如同，则功能障碍更严重。 残留小肠的代偿改变表现 为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥大，肠腺陷凹加深，肠管增粗、延长，使吸收面积及吸收能力增加。 食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿期约需1-2年，可望有半数病人完全得到代偿，恢复饮食并维持正常营养状态。 短肠综合征 最初症状： 营养不良症状： 腹泻－－进行性脱水，血容量降低，水电解质紊乱，酸碱失衡 体重下降，肌萎缩，贫血，低蛋白血症，低钙低镁 临床表现 短肠综合征 非手术治疗 补充营养，纠正水电紊乱酸碱失衡，防止营养支持并发症 三阶段治疗 第一阶段：2个月 严密监护下静脉补充液体和电解质生命体征生命体征稳定后，则应尽早开始全肠外营养（TNP）支持 肠动力抑制药物 控制高胃酸分泌 第二阶段：1――2年 逐渐增加经口进食量经口摄食所不足的那一部分，仍 需经肠外营养途径补充 短肠综合征 第三阶段：腹泻控制，营养状况趋于稳定 此期若仍不能达到维持代谢所需，则考虑长期肠外营养或特 殊肠内营养 手术治疗 减缓肠道运行：肠外缩窄，去神经肠段，肠套叠，粘膜 下隧道建立小肠瓣和括约肌，逆蠕动肠段，结肠间置和 逆重复循环肠袢 增加肠表面积： 小肠移植，肠变细增长技术，肠粘膜移植 短肠综合征 小肠肿瘤 病 理 组织类型：各种类型均有可能良性多为腺瘤，平滑肌瘤， 纤维瘤恶性多为淋巴瘤，腺癌平滑肌瘤类癌 肠壁部位： 腔内，壁间，腔外 腔内型多见 腹痛：伴腹泻食欲不振 肠道出血：间歇性柏油样便或血便 肠梗阻：多为继发性肠套叠所致 腹内肿块：腔外生长肿瘤 肠穿孔：恶性肿瘤 诊断： X线检查，钡餐，十二指肠镜， 小肠镜，选择性肠系膜血管造影 临床表现及诊断 小肠肿瘤 小肠肿瘤致小肠梗阻 近端扩张 小肠肿瘤 小的或带蒂的良性肿瘤可做局部切除 较大或多发肿瘤做部分肠切除 恶性肿瘤：根治性切除，术后综合治疗 治 疗 小肠肿瘤 肠瘘 肠壁有孔、致结肠内容物由此漏出体表或穿入腹内其它空腔脏器,称为肠瘘。 ◎瘘出体表者称为外瘘。 ◎通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内 瘘。 因肠损伤；肠感染；肠肿瘤引起。1．创伤性肠瘘： 手术、占80％，火器伤、刀刺伤。2．非创伤性肠瘘； 急慢性肠道感染和特异性感染为常见；  肠肿瘤。 病 因 肠瘘 病