医疗事故损害赔偿协议.docVIP

医疗事故人身损害赔偿协议书 甲方：_______________ (医疗机构) 乙方：_________________ (患方) 　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 　　一、患者基本情况： 　　姓名：　　年龄：　　性别：　　籍贯：　　住址： 　　身份证号：　　　　　　住院号： 　　疾病诊断： 　　治疗结果： 　　二、双方共同认定的医疗事故等级：双方医疗纠纷经呼和浩特市医学会做出《鉴定书》认定构成三级丙等医疗事故 　　三、医疗事故原因 　　四、赔偿数额 　　1、医疗费：元; 　　2、误工费：元; 　　3、住院伙食补助费：元; 　　4、陪护费：元; 　　5、残疾生活补助费：元; 　　6、残疾用具费：元; 　　7、丧葬费：元; 　　8、被抚养人生活费：元; 　　9、交通费：元; 　　10、住宿费：元; 　　11、精神损害抚慰金：元; 　　 　　以上合计：元 　　五、经甲乙双方协商同意，以上费用由甲方于年月日一次性向乙方支付。 　　六、乙方领取甲方支付的一次性赔偿款项后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付赔偿金20%的违约金。 七、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。 八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。 九、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 十、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。 十一、其他 甲方签章： 乙方签字： 时间： 时间： 见证人： 附:乙方身份证复印件