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CRRT CRRT原理及其进展 正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能。 血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管的重吸收功能。 治疗过程中需要补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。 CRRT原理 血液滤过的方法是将患者血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤器中，由于血液区和膜外间存在着跨膜压梯度，当血液通过滤过器时，血浆除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。 CRRT原理 为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。 置换液的输入 前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况： .UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。 .病人红细胞压积大于40%。 .出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。 后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治 血滤VS血透 血液滤过与血液透析的主要区别在于，血液滤过是通过对流的方式清除溶质，而血透是通过弥散作用清除溶质。 血液透析溶质清除原理：弥散指清除溶质的 驱动力为半透膜两侧的浓度差，清除溶质的分子量一般小于500daltons。 血液滤过溶质清除原理：对流指溶剂（水）跨膜 时，溶质随之被带出，可以清除中分子和部分大分子物质（HCT大约为30%的患者，理想的滤过分数范围为20-25%）。 血滤VS血透 血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100～120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。 CRRT的适应症 氮质血症(尿素氮30mmol/L或肌酐 300umol/L) 尿毒症性脑病 尿毒症性心包炎 尿毒症性神经病变或肌病 全身性水肿 肺水肿 利尿剂阻抗的心力衰竭 紧急或正在进行的大量血液制品的管理 CRRT的适应症 尿少（尿量200/hr） 无尿或极度少尿（尿量50/hr） 高钾血症（[K+ ] 6.5mmol/L和升高) 严重高钠或低钠血症([Na+] 160或115mmol/L) 严重酸中毒(PH7.1) 高热 可滤过毒素的药物过量(如锂,万古霉素,普鲁卡因胺) 体外循环通路 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘 中心静脉置管：股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 颈内静脉置管评价 血流量充分,不易受体位影响 导管相关感染少(气切患者除外) 穿刺并发症及血栓形成和血管狭窄发生率比锁骨下静脉低 锁骨下静脉置管评价 导管易固定,不易受体位影响 导管相关感染少(气切患者除外) 穿刺并发症及血栓形成和血管狭窄发生率较高 CBP不首选 股静脉置管评价 操作简便,无致命性并发症 血流量充分 不易固定,受体位影响大,限制活动 局部易感染,可形成局部血肿、血栓 再循环 概念----双腔导管静脉部分血流再回流至动脉 再循环使血液净化的效率下降 血流量＜200ml／min时再循环率＜10%血流量＞300ml／min时再循环率10-25% 双腔导管反向连接时再循环率明显增加 滤过膜应具备的特点 由无毒无致热原、与血液生物相容性好的材料制成； 截留分子量明确，使代谢产物（包括中分子物质）顺利通过，而大分子物质如蛋白质等仍留在血液内。 滤器 合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），属于高通量膜，对水的通透系数（Km）大于30ml/hr ×mmHg/m2，这些膜较厚（壁厚度为40-100um），内层结构不均匀，外面为海绵层，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其对各种不同分子量的溶质有较高的筛过系数，因此适应于对流治疗。 抗凝 出血和凝血：一个平衡？ 抗凝的目的 减少膜接触反应，防止管路中血栓形成，维持滤器功能的完整性和血管通路的有效性 。 理想的抗凝目标 强有力的局部（体外）效应，不影响全身（体内）凝血功能。 最佳抗凝剂——1.抗栓作用强