儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗 章伟PPT.ppt

* 儿童糖尿病酮症酸中毒的治疗 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南(2009年版)解读 潘金勇 指南宗旨 紧急评估、急诊处理和对症处理 治疗监测、再次评估、调整治疗 定义 糖尿病酮症酸中毒( diabeticketoacidosis, DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征的一组症候群。 DKA发病状况 新发I型糖尿病患儿DKA的发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关，年龄越小，DKA越多。各国报道不一，约15％一70％。 国内尚缺乏多中心流行病学调查的结果，北京地区报道约为20％，浙江为43％。 国外报道儿童2型糖尿病患者诊断时DKA的发病率可高达25％，而北京儿童医院6年来97例住院2型糖尿病儿童中，首次诊断糖尿病时DKA的发牛率为7.4％。 (DKA是儿科临床最常见的内分泌急症之一, 20% ～30%的糖尿病患儿以DKA起病)。 DKA临床特征 一般起病较急,年龄越小起病越急。 感染、饮食不当、延误诊治、胰岛素漏用或胰岛素泵管理不当为常见的诱因。 年龄越小,越难获得多饮、多尿和体质量下降的典型病史,可被误诊为肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮质激素治疗而使代谢紊乱加重。 DKA诊断及鉴别诊断 病史： 既往有糖尿病病史或具备典型三多一少表现者，比较容易想到。 初发以DKA起病且缺乏典型症状者,易误诊为肺炎、哮喘或急腹症等。 对于有顽固性脱水、酸中毒,难以纠正的呕吐,腹痛伴明显呼吸深长,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患儿应考虑DKA的可能,应急查尿常规,如尿糖及尿酮体阳性,再查血糖、血气、电解质等进一步确诊。 DKA诊断及鉴别诊断 症状： 恶心、呕吐、腹痛是常见症状, 表现为全腹疼痛,无限局性压痛,常被误诊为急腹症。 重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。体征： 查体可见脱水貌,呼吸深长,呼出气凉,且有酮味(烂苹果味) ,肢端凉,毛细血管再充盈时间延长,血压降低,严重者可出现休克甚至死亡。 DKA诊断及鉴别诊断 实验室诊断标准: (1)高血糖,血糖 11. 1 mmol /L即可诊断,但DKA 时通常血糖 16. 8 mmol /L。 ( 2 ) 血pH 7. 3或HCO3- 15 mmol /L。 ( 3)酮血症和酮尿症。 根据酸中毒程度又将DKA分为以下3种(静脉血) 轻度: 7. 2≤pH 7.3, 10 mmol/L ≤HCO3- 15 mmol/L 中度: 7. 1 ≤pH 7.2, 5 mmol/L ≤HCO3- 10 mmol/L 重度: pH 7.1, HCO3- 5 mmol/L。 HSS（高糖高渗状态)的发病机制 T1DM发生高渗昏迷很少，T2DM比T1DM易发。 常见诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、严重肾疾患、不合理限制水分、药物影响（糖皮质激素） 胰岛功能不全+诱因 → 胰岛素抑制脂肪分解、导致血糖严重升高、血酮体不高 → 渗透性利尿、血浆高渗、水分从细胞内进入细胞外→血钠升高、脱水、血容量减少、血压下降甚至休克、无尿、昏迷 HSS的临床表现 多尿、多饮、食欲减退 脱水严重 神经精神症状突出：嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫，最后陷入昏迷 实验室检查：血糖可高达30mmol/L以上，血钠高达155mmol/L，血渗透压≥350mmol/L DKA与HSS的并存 HHS(高糖高渗状态)诊断标准： (1)血糖33.3mmol／L(600mg／d1)；(2)动脉血pH7.30；(3)血HC03-15mmol／L；(4)酮体少量(无或微量)【β羟丁酸1±02(SEM)mmol／L】；(5)血渗透压320mmol／L；(6)意识浑沌、恍惚或昏迷。 血渗透压公式：（Na++K+）×2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285~295mmol/L，320mmol/L为高渗 有些HHS患儿在重度脱水时会有轻～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患儿发生重度DKA脱水会出现HHS的特征，比如诊断前因口渴大量饮用含糖饮料。因此应注意识别，谨慎处理。 治疗 DKA最初支持 确保气道开放（神志不清病人或严重昏迷病人） 建立外周循环（两路） 心肺监护（特别是心电监护） 必要时吸氧（循环衰竭或休克的病人） 治疗 休克或昏迷时 面罩吸氧 生理盐水扩容，10-30分钟内输入（假如依然不好可以重复，不要超过30mlkg） 假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流 假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg 补液治疗 脱水程度估计： DKA以细胞内液与细胞外液严重的水和电解质丢失为特征。尽管存在脱水,患者的尿量仍不减少,直至极度的体液丢失导致肾