内科第五篇 第十一章 慢性肾衰竭PPT.ppt

第五篇 泌尿系统疾病 ; 1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。;(一）、定义：;;慢性肾脏病（CKD）的定义 - K/DOQI;慢性肾脏疾病（CKD）分期（K/DOQI）;慢性肾脏病（CKD）分期及发生率;CKD分期及临床行动计划（K/DOQI）;;;MDRD公式;25 50 75 100;病 因;终末期肾病（ ESRD ）的流行状况;CRF病因-欧美国家;终末期肾病发生率(每百万人口);CRF病因-我国; 发病机制;;2.矫枉失衡 　　当肾单位GFR进行性减少以致某一溶质的滤过减少时，作为一种适应性反应，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄，但新的反应又对机体的其他生理功能产生了不良影响，导致了新的不平衡，并可能产生新的症状，加重病情的发展。 ; GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH分泌↑→肾小管排P↑→血P正常 GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑，同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变和皮肤瘙痒等症状。; 矫枉失衡; 3.肾小球过度滤过 肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。 80年代，Brenner提出的高血流动力学说，认为高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因。;肾小球高滤过;4.肾小管- 肾间质损害 近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。;肾小管高代谢学说;5.;5.尿毒症毒素学说 　　尿毒症的临床症状是由于尿毒症的毒素在体内蓄积所致，限制饮食中的蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，而通过透析治疗清除体内的代谢废物可明显改善尿毒症患者的症状。 ;尿毒症毒素学说;6.脂质代谢紊乱和肾小球硬化;7.酸中毒学说;氨的生成障碍 泌H障碍 氢泵减少 氢离子交换能力减低 ;8、肾内低氧与慢性肾脏病进展;9、各种细胞介质、生长因子与肾脏病进展;10、基因多态性;11、高同型半胱氨酸血症;大多数CRF患者存在高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病独立危险因子 CRF中同型半胱氨酸作用机制 产生大量超氧化物和过氧化氢，启动氧化应激 与NO结合，内皮损伤，刺激血管平滑肌细胞增生 破坏机体凝血和纤溶平衡 影响脂质代谢 其前体S腺苷同型半胱氨酸是甲基化反应抑制物，影响体内许多物质的甲基化过程。 ;12、微炎症状态;蛋白质合成后修饰因素 AGE增加，活化单核细胞释放因子 促进蛋白质氧化修饰，形成晚期氧化蛋白终末产物（AOPP）, 加重炎症 氧化应激因素 CRF体内抗氧化物质减少，氧化应激反应增强，细胞损伤，诱发炎症反应。 ;微炎症状态检测　 临床应用检测指标主要有两种： 前炎症细胞因子IL-1、6（白介素1、6） TNF-α（肿瘤坏死因子α） 急性时相蛋白 C反应蛋白 淀粉样蛋白A 纤维蛋白原等  ; CRF微炎症状态危害 微炎症状态诱发CRF病人营养不良 微炎症状态诱发CRF病人心血管病 微炎症状态加重CRF病人贫血 ;营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征（MIA）;尿毒症各种症状的发生机制;（一）水、电解质和酸碱平衡失调;1.排泄水分;2.钠的平衡;即使限盐饮食，渗透性利尿及利钠因子大量分泌增加CRF钠盐排泄 某些肾小管间质病变丢失钠盐增加，易发生细胞外脱水 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾等 ;高钠血症 ＞145mmol/L 医源性因素 常见于细胞内脱水 大量静脉补充钠盐或高渗钠盐 大剂量应用襻利尿剂 CRF梗阻解除综合征 ;3.钾的平衡;低钾血症 ＜3.5mmol/L 少见 胃肠道反应，摄入不足 药物因素（速尿） 失钾性肾炎 碱中毒 ;4.钙、磷;高钙血症 ＞2.60mmol/L 继发性甲旁亢伴自主分泌结节 过量摄入维生素D和钙剂 其他 细胞外脱水 使用噻嗪类利尿剂减少尿钙排泄 浆细胞疾病（多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤） 结节病 ;高磷血症 ＞1.4mmol/L GFR下降导致肾脏排磷减少 PTH分泌增加使钙磷自骨释放入细