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全麻期间的通气策略 连明 2014.7.30 20世纪50年代已成功将机械通气应用于重症患者 机械通气可以加重已有的肺损伤或引起急性肺损伤，称为呼吸机相关肺损伤(VILI)。 近年来的研究成果，使ARDS机械通气的策略发生了很大改变，并逐渐影响到全麻期间的通气策略。 VILI发病机制 1气压伤(barotrauma): 纵隔气肿、皮下气肿、心包、腹膜后积气、气胸 由于这种肺泡外气体的溢出常于气道压较高的情况下出现，常称之为气压伤。 2容积伤(volutauma) 由肺过度膨胀而引起的更细微的损伤可表现为肺水肿。 Webb和Tierney采用了最高的气道压力和零PEEP对大鼠进行通气后，试验动物出现了低氧血症，尸检时发现存在血管周围和肺泡水肿。 在采用最高气道压力和10cm水柱的PEEP进行通气的动物中未发现水肿，表明过度膨胀和低呼气末肺容积之间的相互作用与肺损伤有关。 Dreyfuss等人发现采用高潮气量进行机械通气的动物会出现肺水肿，然而采用相同的气道压力，同时用绷带缠绕胸腹部以降低潮气量进行机械通气的动物则不出现肺水肿。 4生物伤(biotmuma) 生理损伤因素会直接或间接造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。 对呼吸机相关性肺损伤重要性的认同使得应用机械通气的观念较以往发生了很大的改变 以往目标: 降低呼吸功的同时维持气体交换 现在目标: 减轻呼吸机相关性肺损伤的同时提供维持生命所需的气体交换。 调整呼吸机参数 采用小潮气量，容许PaCO2增高? 采用能使PaCO2降至正常，但却会造成肺损伤的的大潮气量? ALI/ARDS通气策略 小潮气量 :用于限制肺过度膨胀 高PEEP :用于防止低肺容量引起的肺损伤（肺萎陷伤） 持续采用约35cm水柱的气道压力的复张手法（用于复张塌陷的肺单位） 肺复张手法的目的在于打开塌陷的肺泡，以增加可通气肺组织的数量并改善氧合。复张没有通气的肺泡可以减少过度充气带来的损伤，因为潮气量将在一个更大的体积下均匀分布。 ?临床上肺复张手法的用处依然不确定。 开腹手术中麻醉时较高的呼气末正压通气不能消解术后肺部并发症 The PROVE Network Investigators for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology.? High versus low positive and end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2014; pii: S0140-6736(14)60416-5. 高呼气末正压 (12 cm H2O) 结合肺复张组（高 PEEP 组） 低呼气末正压 (≤2 cm H2O) 不结合肺复张组（低 PEEP 组） 术后肺部并发症的人数为，高 PEEP 组的 445 例患者中有 174 例 (40%)，相比之下，低 PEEP 组的 449 例患者中有 172 例 (39%) (相对风险率 1.01；95% CI 0.86—1.20，P = 0.86)。 与低 PEEP 组的患者相比，高 PEEP 组的患者出现了术中低血压，并且需要更大用量的血管活性药物。 开腹手术期间采用高呼气末正压通气结合肺复张之法并不能防止术后肺部并发症。 术中保护性通气策略应该包括低换气量，低呼气末正压通气，且不采用肺复张之法。 * *