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肿瘤科 胡绍毅 护理记录客观记载了患者住院期间的诊疗护理过程和病情变化，不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是重要的法庭证据。但由于目前护理记录书写中存在着标准化、系统化程度不高等问题，护理记录书写质量的提高仍需在实践中不断探索和积累经验。 护理记录的书写要求（Ⅰ） 1、记录内容客观、真实、准确、及时、完整。 2、各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。 3、使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过两处，每处不超过3个字。 5、按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕业一年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 护理记录的书写要求（Ⅱ） 6、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。 7、一律采用中华人民共和国法定计量单位：米m、厘米cm 、毫米mm 微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫摩尔mmol、毫米汞柱mmHg、。 8、因抢救急危重患者未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、使用规范汉字，简体字，异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 10、书写时间一律用24小时制。 护理文书书写中存在的问题（Ⅰ） 1、记录泛化：主要表现在两个方面，一是记录千篇一律，无法反映个性化病情，二是记录的内容过于繁杂或简化，无法体现有价值的信息。如一例鼻咽癌病人出现频繁恶心、呕吐，护士只是针对症状进行简单的描述，未意识到可能是颅内转移的征兆。暴露出护士在记录时，不知道该观察什么、哪些信息是有价值的，在资料收集和提炼过程中缺乏经验。 2、病情描述不准确：护理资料要充分体现科学的严谨性，但护士由于对疾病的诊断“标准”掌握不全面，而导致描述病情不准确。如一例呼吸困难患者，突发呼吸困难，氧饱和度下降到45%，护士无诸如有无痰液堵塞气道的观察描述，只有“已告知医生，嘱观察”的描述；又如描述某一病人“呼之能应，不能正确回答问题”时，不同的护士分别使用了“呼之能应，不能正确回答问题”和“呼之能应，能正确回答问题”两个概念，时间段分布在不同的班上，使其他人无法从记录上认定患者的意识。 护理文书书写中存在的问题（Ⅱ） 3、记录涂改、潦草、漏签名：《病历书写规范（试行）》规定护理记录中如需进行修改，用双划线划在需要修改的地方，修改后签署姓名和日期，不能用刀刮或写错别字。特别是一些重要数字或关键词句的修改，一旦发生医疗纠纷，其真实性和可信性让人质疑。 4、记录缺乏连续性、完整性：功能制的护理排班使护理记录无法如医疗记录一样完全由主管医师负责病人住院全过程的病程记录。如一例病人主诉胸闷，护士遵医嘱给予氧气吸入2L/min，但之后未再记录病人症状是否改善。 护理文书书写中存在的问题（Ⅲ） 5、使用不规范的医学术语：少数护士医学术语使用不规范，如“下腹疼痛”书写为“肚子痛”，不能准确描述疼痛的解剖位置；又如体温不升写成测不出体温，容易使患者认为护士因技术原因不会测体温，造成医患双方在理解上的误差，还有腹水颜色为“淡红色”写成“洗肉水样”，这些均不是规范的医学术语。 6、 记录不及时：临床护理工作常常较繁琐，护士往往注意实际操作而忽视记录的时限性，回顾性记录在临床护理记录中普遍存在，有记录不完整和时间不准确的弊端。如一例腹腔灌注化疗药的患者，医生在“17：30开始灌注化疗药，18：40结束”而护理记录则写成了“18：30开始灌注化疗药” ，执行时间与医嘱的时间存在偏差。护士未意识到此类问题的发生与措施的落实、执行的时间密切相关，这样的记录造成了护士为及时观察、延误治疗的假象。还有医护记录的死亡时间不一致。这些不严谨的记录为潜在的医患纠纷埋下了伏笔。 护理文书书写中存在的问题（Ⅳ） 7、主客观资料鉴别不清、阳性资料填写不全：护理记录中出现护士使用“血压偏高、食量中等、生命征正常”等主观判断资料，与护理记录的“客观性”原则相违背。还有，比如患者诊断为“胰腺癌术后”，经多次化疗，检查发现“腹腔广泛转移”，在阳性资料填写中无