《压疮预防讲课文稿1》PPT课件.ppt

压疮预防 主要内容 一 总述 二 压疮的评估与干预措施 三 压疮监控流程 目标 能做好评估，能根据评估结果进行相应的干预措施。 能做好交接，能依据相应流程做到主动预防。 一 总述 压疮的定义及病因 目前临床主要存在问题 发生压疮的危险因素 何时测量压疮的风险 压疮的病因及定义 病因：长期受压 血液循环受限 缺血导致细胞受限 组织坏死 定义： 原因：压力未解除 结果：潜在组织受损 部位：骨隆突 目前临床主要存在问题 1.护士教育不够重视（责任不到人，须加强流程以及制度建设，比如：发生的关键环节有：手术室与病房交接以及转科的病人） 2.对压疮评估不够准确 3.在压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或不恰当的方法和手段 4.病人及家属知识的缺乏 发生压疮的危险因素 活动受限不是发生压疮的唯一风险因素 尚有许多风险因素置于病人于危险中 瘦弱者 肥胖者 CO中毒 休克 老年人 瘫痪者 意识不清者 疼痛者 大小便失禁者 发热 压疮护理最重要的环节－预测 护理工作：预测 — 预防—治疗 最重要的是 发现压疮高危患者：使用风险评估工具 伯顿评分… 评估：Braden危险因素评分法（简表） 感觉 潮湿 活动方式 移动能力 营养 摩擦剪力 1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变 1一直潮湿 2 潮湿 3 偶尔潮湿 4 很少潮湿 卧床 轮椅 3 偶尔行走 4经常行走 1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变 1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极佳 1已存在问题 2潜在问题 4没有明显问题 15—18=低危 13 - -14=中危 10——12高危 ≤9=极高危 最高分为23分 最低分6分 当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮 我们医院的压疮评估表与伯顿评分表对比 一般情况 感觉与体位 神志 疾病情况 总评分 签名 年龄≥ 75岁 1 肥胖 2 极度消瘦 2 水肿中度1 大小便失禁各 1 已发生压疮 10 感觉丧失 1 肢体活动受限 1 截瘫、偏瘫 2 烦躁 昏迷 2 低蛋白血症28g/L 3 高热 多汗 1 脏器衰竭各 1 糖尿病 1 重度2 湿疹轻1 重2 进食不足1 禁食2 强迫体位2 制动4 压疮的风险管理 基于子分项和其它情况建立一个护理计划 不能移动=在床上每2h改变体位 不能活动=在轮椅、座椅上每1h改变体位 失禁=保护皮肤避免暴露于潮湿 营养不良=增加进口进食 剪切力=保持床头位置尽可能处于最低位 意识受限=每日评估皮肤 压疮的具体危险因素 影响压力持续时间和强度的因素：感知力↓活动能力↓移动能力↓ 影响组织耐受力的外部因素：潮湿↑摩擦力↑剪切力↑ 影响组织耐受力的因素：营养↓年龄↑ 减少压力持续时间和强度的措施 完全解除、减轻压力(翻身表卧床Q2h,预防压疮使用的支持物--泡沫垫，气垫，水床，纤维垫，楔形垫，凝胶) 经常检查受压部位（抬空足跟，床单平整，避免膝部过度伸展 潮湿的干预措施 保持皮肤干燥 使用防湿产品 使用吸水性好的护理垫 剪切力和摩擦力的干预措施 减少剪力：用置体位、转运和翻身技术将摩擦力、剪力对皮肤的损伤减到最低 病人移动时要先抬空病人 勿在床上拖拉病人 使用可减少摩擦力的产品 营养的干预措施 与营养团队合作 少量多餐以及摄入营养点心 补充每日所需的维生素及矿物质 其他护理注意事项 不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 急性炎症存在时按摩是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。 小结 翻身！所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度 传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软垫使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧） 皮肤评估时！1、变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发 生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力 和剪切力集中在