《叶某-病案讨论》ppt课件.pptx

作者：八音魔琴 叶某-急性盆腔炎病例 案例分析 目 病史回顾 姓名：叶某 性别：女 年龄：31岁 婚否：已婚 【主诉】下腹隐痛10天，加重1周。 【现病史】患者既往月经规则，14，5-6/26-28，量中，色黯，血块（-），痛经史（-），有下腹坠胀感。LMP2017.1.19*6天，量色如常。患者于2017.1.24因劳累后出现下腹部隐痛，腰部酸胀感，无恶心呕吐，无腹泻，未予重视未予治疗。1周前患者自觉腹痛加重，影响活动，于当地医院就诊，查血常规：白细胞12.84*10^9/L，中性粒细胞87.9%，C反应蛋白25.2mg/L，予阿洛西林抗感染，经治患者症状未好转，遂至我院就诊，查B超：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（++++）。现患者为求进一步诊治，由门诊拟“下腹痛（急性盆腔炎）”收治入院。 刻下：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。 目 病史回顾 【既往史】平素身体尚可；3年前行右侧输卵管疏通术，否认其他手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、慢支、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。 【婚育史】生育史：已婚未育，适龄结婚，0-0-1-0, 配偶体健。 【月经史】月经史：患者既往月经规则，14，5-6/26-28，量中，色黯，血块（-），否认痛经史，有下腹坠胀感。LMP2017.1.19*6天，量色如常。 【家族史】家人健康，无兄弟姐妹，否认家族遗传传染性病史。 否认输血史。否认食物、药物过敏史。出生原籍，否认疫水毒物接触史，居住浙江，未去地方病流行病区居住，否认烟酒药物等嗜好，否认冶游史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 目 查体 体温:36.8℃ 脉搏:78次/分 呼吸:16次/分 血压：120/70mmHg 两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，下腹部压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 目 辅助检查 【辅助检查】 （17.2.4我院 ）血常规：白细胞12.84×10^9/L，中性粒细胞87.9%。C反应蛋白：25.2mg/L。 （17.2.5 我院）阴超0001）：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（++++）。 目 诊断依据 【西医诊断依据】 1.患者叶某，31岁，女，因“下腹隐痛10天，加重1周。”收治入院。症见：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。 2.妇科检查：外阴：（－），阴道：畅，宫颈：光，举痛（±），宫体：前位，常大，质地中，活动可，压痛明显，附件：压痛明显。 3.辅检：（2017.2.4 我院）血常规：白细胞12.84×10^9/L，中性粒细胞87.9%。C反应蛋白：25.2mg/L。 （2017.2.5 我院）阴超0001）：子宫肌瘤可能，盆腔积液，双侧卵巢未见明显异常。白带：霉菌查见，白细胞（++++）。 目 中医辨病辨证 【中医辨病辨证分析】 患者叶某，31岁，女，因“下腹隐痛10天，加重1周。”收治入院。症见：下腹部疼痛，带下量多，色白质稠，纳呆，夜寐欠佳，二便可。舌质暗红，边瘀点，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学之盆腔炎 热毒炽盛证。肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹胀痛；肝失疏泄，气机不利，则见情绪烦躁，夜寐欠佳。肝郁克脾，脾失健运，则见纳呆，带下量多，舌脉亦为佐证。 目 治疗计划 1.妇护II级，普食。阴道擦洗qd（优可适）。嘱避风寒，畅情志，节饮食。 2.完善各项检查。 3.抗感染：NS250ml+罗氏芬2.0 ivgtt bid；奥立妥 100ml ivgtt bid； 营养支持：5%GS250ml+施尼维他5ml ivgtt qd； 4.患者舌质暗红，边瘀点，苔黄腻，脉弦滑。证属热毒炽盛证，治拟清热解毒、利湿止痛，予抗炎：NS100ml＋喜炎平250mg ivgtt qd；清热利湿：5%GS500ml+苦碟子40ml ivgtt qd；益气养阴：5%GS500ml+康艾40ml ivgtt qd；自拟方药如下： （蒲公英30 紫花地丁30 大血藤30 苏败酱30 赤芍12 苍术9 茯苓20 续断12 杜仲12 半枝莲15 浙贝母9 延胡索15徐长卿20 车前草30 炙鸡内金9当归12）5.积极对症处理。 目 急性盆腔炎 盆腔炎性疾病（PID）： 指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要包括：子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎（CDC2006） ，其中最常见的是输卵管炎。 好发于生育期妇女，