《心血管讨论二》ppt课件.ppt

初步诊断 1.冠心病 急性心肌梗死（下壁，ST段抬高性） 心功能Ⅳ级 心源性休克 2.高血压（3级，极高危） 第一诊断的诊断依据 冠心病易患因素：老年男性（68岁） 30年吸烟史 既往高血压病史5年 病史： 有冠心病劳累型心绞痛病史3年 临床表现： 症状： ①胸痛：患者表情痛苦，疼痛部位在胸骨后，持续时间长，剧烈，窒息感，放射到左肩及左上肢内侧 ②全身症状：低热，心动过速 ③胃肠道症状：呕吐 ④低血压和休克：低血压、口唇发绀、大汗淋漓、 四肢湿冷 ⑤心功能不全：端坐呼吸、双下肺少量湿啰音、气促 体征： ①心脏体征： Ｐ： 104次／分　心界左下方扩大，血压降低，第一心音低钝 ②血压：７０/５０mmHg ③其他：急性痛苦面容，呼吸急促，口唇发绀，四肢湿冷，强迫端坐体位，肺部啰音 实验室检查：中性粒细胞占81％ 心电图：心电图Ⅱ 、Ⅲ 、avF导联（下壁）出现典型心肌梗死 图形(ST段明显弓背向上抬高与直立的T波融合并病理Q波) 鉴别诊断 1、心绞痛： 支持点：3年前起反复出现胸骨后闷压不适，劳累情绪激动诱发，休息后缓解，每月发作2-3次。 不支持点：本次起病无明显诱因，闷痛剧烈持续，伴有发热、白细胞↑，血压降低，心电图呈特征性变化：II，III，avF导联ST弓背向上与直立T波融合伴病理Q波 结论：可做血清心肌坏死标志物检测，若是有升高可排除心绞痛 2、主动脉夹层 支持点：胸痛放射至左肩及左上肢内侧 不支持点：双上肢的血压和脉搏无明显差别，无发现主动脉关闭不全，无意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。 结论：可基本排除，通过二维超声心动图检查、X线和MR可协助进一步鉴别排除 3、急性肺动脉栓塞： 支持点：胸痛，呼吸困难和休克，口唇发绀，颈静脉充盈。 不支持点：患者无心电图检查无显示I导联S波加深，III导联T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变。同时，患者无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术史等诱发因素。 结论：继续进行心电图监测，无发现上述明显改变可基本排除。 4、急腹症 支持点：上腹部疼痛，可伴休克 不支持点：腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常 结论：通过询问病史，患者症状体征可基本排除，可进一步详细体格检查，心电图检查和血清心肌酶和肌钙蛋白测定协助鉴别。 5、急性心包炎：（早期即有心包摩擦音，心电图除avR导联ST段抬高外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，无异常Q波出现） 支持点：剧烈而持久的心前区疼痛，呼吸急促，心率↑，脉搏↑，患者白细胞↑，有发热。 不支持点：患者无心包摩擦音，全身症状较严重，且心电图显示II，III，avF导联均呈ST段弓背向上抬高与直立T波融合伴病理Q波。 结论：可做超声心动图，若无发现心包积液可基本排除此病。 治疗原则 1、尽快恢复心肌灌注(到达医院后30分钟内溶栓，90分钟内介入治疗)以挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能。 2、及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能渡过急性期且还能保持尽多可能有功能的心肌。 （一）监护和一般治疗 （二）解除疼痛 （三）再灌注心肌 （四）控制休克 （五）治疗心力衰竭 进一步检查内容 1.血细胞沉降率 2.C反应蛋白 3.血心肌坏死标志物 a.肌红蛋白（最早出现最快恢复，特异性差） b.肌钙蛋白I或T（心肌特异性最高的标志物） c.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：敏感性和特异性极高，分别达100％和99％ d.肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）：因为AST和LDH分布于全身许多器官，对MI的诊断特异性较差，不推荐使用，仅作参考。 临时医嘱 1.溶栓：如无禁忌症应立即行本法，（接诊患者后30分钟内）尿激酶(UK)30分钟内静滴100万～150万单位或链激酶（SK）60分钟内静滴150万单位。 2.介入治疗（PCI）：有条件首选PCI，尽快开通堵塞血管，被公认首选最安全有效的恢复心肌再灌注的治疗手段，梗死血管开通率高于药物溶栓治疗 3.补充血容量：控制休克，24小时葡萄糖液静脉注射不宜少于1000ml 4.解除痛苦：哌替啶50-100mg肌内注射或吗啡5-10mg皮下注射 血RT PT 尿RT 大便RT OB 血电介质、肝功、肾功、血脂、血糖、心肌酶谱 超声心动图 长期医嘱 内科疾病护理常规 1级护理 陪床1人 持续低流量吸氧 低盐低脂饮食 卧床休息 重症记录(4天后停) 心电监护(4天后停) 心电图18导联 24小时尿量记录 消心痛?10mg,3/日,口服.合心爽?30mg,3/日,口服.卡托普利?12.5mg,3/日,口服.安体舒通?20mg,3/日,口服.肠溶阿司匹林?50