幻灯片1 - 理学基础.ppt

【学习目标】 描述医疗与护理文件记录的意义、原则及管理要求 按正确标准做好医疗护理文件（包括体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室交班报告及护理病历）的书写 『记录的意义』 提供信息 为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据 『记录的原则』 1、记录必须及时、客观、准确、完整、内容简明扼要、清晰，蓝黑墨水及碳素墨水钢笔书写。 2、字迹清楚、工整、保持表格整洁，不得涂改与剪贴。 3、眉栏、页码必需逐页逐行填写完整，记录者签全名，以示负责。 『医疗与护理文件的管理』 「管理要求」 各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专职人员保管。 「管理要求」 『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单（按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历 『出院（转院、死亡）病历排列顺序』 1、住院病历首页 2、出院或死亡记录 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 6、会诊记录 7、检验和检查报告 8、护理记录单 9、医嘱单（按时间顺排） 10、长期医嘱执行单 11、体温单（按时间顺排） 12、门诊病历交还患者 第二节 医疗与护理文件的书写 一、体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况： 记录患者出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等情况 记录大便、小便、出入量、血压、体重等情况 住院期间排列在病历最前面 (二) 40~42 ℃横线之间 用红钢笔在40~42 ℃所对应时间栏内，纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院或死亡时间，24h制。 如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内 注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转入科室填写 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42 ℃ 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。 体温符号：口温 、腋温× 、肛温 物理降温后体温的表示，在降温前的同一纵格内，以红“ ”表示，并用红虚线相连，下一次体温与降温前相连 体温不升（35 ℃）者，用 点表示，于蓝点处以 “↓ ”表示 有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字 外出、拒测等未测T，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温不相连 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 脉搏用“ ”表示，心率用“ ”表示 P与T重叠，则先画T，再将红笔在外画红圈 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。 (三)体温、脉搏、呼吸曲线 蓝“ ”表示，两次R之间用蓝线相连 呼吸与脉搏重叠时： (四) 底栏 用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位 大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁或人工肛门记“※”，灌肠符号用“E”表示， 尿量：记前一日的总量，导尿以”C”表示，小便失禁以“※”表示 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量 (四) 底栏 体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次 血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。 其他：作为机动，根据病情需要进行填写 页码：用蓝钢笔逐页填写 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）：是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。 医嘱内容： 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） （一）与医嘱有关的表格 医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 各种执行卡 长期医嘱执行单 （二）医嘱的种类 长期医嘱(standing order)：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 临时医嘱(stat orde