心血管外科麻醉的质控标－阜外心血管病医院麻....ppt

心脏移植病人的血液保护 2010阜外医院完成心脏移植60例 移植病例25%住院期间未输入红细胞 移植病例29%住院期间未输入血浆 心血管外科麻醉的质控标准-出血量、血制品输入量 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 麻醉科李立环 心血管外科的质控标准 住院死亡率（9384例，死亡率0.6%） 围术期并发症 住院天数（平均9天） ICU滞留时间 住院费用（CABG较北京市平均费用少2万余元） 心血管外科麻醉的质量控制 稳定的循环动力学 良好的组织灌注 努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度- 无应激麻醉 心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一 减少心血管外科手术出血和血制品输入的策略 减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量 外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重要 心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能的破坏，凝血系统的保护更为重要-麻醉医生的责任 减少心血管外科手术出血量的策略 树立血液麻醉和血液保护理念 （1）手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一般不超过120mmHg 入室血压170/86mmHg，心率66bpm 病例 69岁女性，因冠状动脉3支病变在CPB下行CABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术 问题：术中维持多少的血压、心率 按教科书的要 求：麻醉状态 下，血压不低 于基础值的20 －30%，即收缩 压维持在130－ 140mmHg 临床实践中， 可能以收缩压 维持在120－ 130mmHg更为 常见 如收缩压稳 定在 90-100mmHg， 能接受吗 为何维持收缩压在90-100mmHg 最大限度的减 少心脏做功， 以使心脏获得 最大的功能储 备，以利于病 人最终的康复 更有效的抑制 应激反应（血 糖的变化是较 好的说明） 有效的实施 血液麻醉， 减少出血量 和血制品的 输入量 接受收缩压90-100mmHg须伴有的条件 心率应在50bpm左右 SVO270% 尿量1ml/kg/h 乳酸在正常范围 内环境稳定 该例病人的转归 停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物 术后总引流量290ml，无血制品输入 术后3小时清醒，4小时气管拔管 术后第一天上午回普通病房 减少心血管外科手术出血量的策略 （2）动脉穿刺置管、深静脉穿刺回抽的血液不得丢弃，在确保无菌的情况下全部注入体内 （3）减少诊断性失血：轻病人术中ACT监测2～3次，血气检查3～4次。血气和ACT同时检查所抽血液不超过1.5ml，单独检查抽血不超过1ml。小儿更要注意 减少心血管外科手术出血量的策略 （4）病人复温、保温 CPB手术停机前膀胱温应36℃。非体外手术病人入室前手术床即应以水箱40℃加温，术中病人温度维持在36℃以上 （5）恰当的抗凝管理 OPCAB和非体外手术，肝素用量为100～120 u/kg，使ACT延长并维持在300～350s；体外手术ACT延长并维持在400～600s 减少心血管外科手术出血量的策略 血液保护药物 抑肽酶:国内外大量临床实践证明，抑肽酶明显减少心血管外科手术的出血量和血制品的输入量 停用抑肽酶心外科面临的严峻局面 阜外医院未使用抑肽酶前输血1042ml/例（1994） 普及抑肽酶使用后为652ml/例（1998） 2007年11月SFDA通知停用抑肽酶 2007年10月血浆276ml/例，红细胞2.6单位/例 换算为全血为512/例 2007年12月血浆393ml/例，红细胞3.22单位/例 换算为全血为650/例 停用抑肽酶前后，每例手术输血量差异为138ml 停用抑肽酶心外科面临的严峻局面 二次开胸止血的病例增加 阜外心脏外科2007年为76例（7288例） 2008年为152例（7852例） 前后两年比较红细胞和血浆用量 分别增加了32％和35％ 抑肽酶后血液保护措施的探索 丝氨酸蛋白酶抑制剂 乌司他丁？ 抗纤溶药 6-氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 去氨-d-精氨酸血管加压素(DDAVP) 其他 重组Ⅶ因子 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 蛇毒凝血酶 抑肽酶后血液保护措施的探索 重组Ⅶ因子 作用肯定，但价格太贵。不能常规用药 乌司他丁 有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知 氨甲环酸 价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定 乌司他丁 乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界广泛存在的