抗心绞痛物的合理使用.ppt

抗心绞痛药物的合理使用 北京大学人民医院 心内科 许玉韵 教授 冠脉血流 冠脉内径 冠脉灌注压 血红蛋白含量 舒张期长短 心率 血压 心肌收缩力 左室大小 收缩期长短 冠脉张力 神经、冠脉、平滑肌受体αβ多巴胺和副交感神经受体 体液 冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙酰胆碱、前列环素（PGI2） 分型 稳定性 不稳定性（急性冠脉综合征之一） 变异性 稳定亚型（chatterjee） 1.走过心绞痛（walking through angina） 2.混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold） 3.夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况（卧位心绞痛，冠脉张力升高） 4.餐后心绞痛（postprandial angina） 5.X综合征（cardiac syndrome） 多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠心病范畴 抗血小板药物 Aspilin 的剂量？75mg－325mg/d 潘生丁疗效不肯定，少量，大量？ 硝酸酯类 急性期应用 效果判定根据 耐药消除与用药剂量、时间成正比。 联合用药 β阻滞剂（1） 药物选择 （1）β1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 老年人剂量小于中年人。 我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。 心率保持55－65次/分，一般活动后小于90次/分 血压保持在95-100/70-80mmHg β阻滞剂（2） 肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药物如Atenolol 肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如美托洛尔 中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘洛尔、美托洛尔 双向排泄Bisoprolol β阻滞剂（3） 高度β受体选择性对血脂的影响 （UPKDS） 对气道阻力、对末梢血管疾患、对糖代谢没有影响 β受体阻滞剂过量治疗 β阻滞剂（4） 对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用或β受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜间心绞痛，晨2－3时或起床前，餐后心绞痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同时病变较重。 不宜过量如血压过低、心率过缓影响心排血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加重。 β阻滞剂（5） 心绞痛发作时出现心率增快，血压升高，S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重，可考虑静脉注射β受体阻滞剂，出现S3为收缩功能不全。 出现束支传导阻滞，β受体阻滞剂能用否？ β阻滞剂（6） 出现房室传导阻滞,紧密观察β受体阻滞剂可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药 COPD能否用？ Beta 受体阻滞剂改善隐性心肌缺血 ASIST 研究：Beta受体阻滞剂组心肌缺血症状 明显改善 ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率 Beta 受体阻滞剂对原有或没有心率增快的心肌缺血患者的效果 49% 钙通道阻滞剂 (1) 不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一药物，除非是β阻滞剂有应用禁忌症时，或是以冠脉痉挛为主时。 地尔硫卓与维拉帕米一般不与β阻滞剂联合应用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药物氨氯地平，有时亦可在应用β阻滞剂基础上加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相加的明显心肌抑制的作用。 钙通道阻滞剂(2) 静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂10－12mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静点。 变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓释或控释片。 钙通道阻滞剂（3） 根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病可选硝苯地平） 短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的报导。 劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 1 劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 2 *无明显心力衰竭；**禁用地尔硫卓及维拉帕米 其他扩冠药 潘生丁：窃流 吗多明( medsidomine): 能自发提供NO cAMP 血管扩张 尼可地尔（Nicorandil): 有烟酰胺和硝酸酯 特点 强扩冠 控制其它危险因素 抽烟 绝对戒烟 肥胖 120％理想体重 久坐工作生活 每天30－60分钟的中强 度活动，如行走、骑 车，每周3－4次。