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居民社区服务需求调查问卷.doc 3页

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居民社区服务需求调查问卷 亲爱的居民朋友: 为搜集您对社区在公共服务提供方面的意见建议,帮助我们不断地完善服务项目、改进服务方式,为您创造更加美好的生活环境,我们进行了此次调查,恳请您的协助!本调查不计名,请在适合您的选项前划√。谢谢! 建邺区兴隆街道办事处 1.小区健身活动场所和儿童游戏场地在夏季遮荫效果: A、非常好;B、较好;C、正好;D、较差;E、非常差。 小区健身活动场所和儿童游戏场地在冬季采光效果: A、非常好;B、较好;C、正好;D、较差;E、非常差。 您认为低层住宅的采光、通风怎么样? 采光:A、很好;B、好;C、一般;D、差;E、很差。 通风:A、很好;B、好;C、一般;D、差;E、很差。 您对住宅楼做屋顶绿化的态度是:A、支持;B、无所谓;C、不支持。 理由是:_____________________________________ 6.在老年人照顾方面,您希望社区拓展哪些服务项目?(多选) ①.紧急救助呼叫系统 ; ②.基本体检; ③.专业人员健康跟踪与指导; ④.日常饮食营养指导; ⑤.专家预约/陪诊 ; ⑥.自动转院治疗。 ⑦.其它__________ 7.在儿童照顾方面,您希望社区拓展哪些服务项目?(多选) ①.口腔门诊; ②.疫苗接种; ③.专家预约/陪诊 ④.定期基本体检; ⑤.儿童放学接送托管(包括辅导功课、游戏等) ; ⑥.其它__________ 8.在医疗保健方面,您希望社区医院提供哪些服务?(多选) ①.针对特殊人群(婴儿、产妇、老年人等)的专业健康护理; ②康复训练; ③紧急救助; ④.健康教育; ⑤.社区门诊; ⑥.医疗绿色通道; ⑦.其它__________ 9在餐饮服务方面,您所在的社区最缺少的是?(多选) ①.三餐服务; ②.节日\婚礼宴请服务; ③.针对老人、小孩、病人提供的特殊饮食服务; ④.家庭营养搭配指导服务 ⑤.其它_________________________ 10.如果社区开办四点半会所,组织父母晚归的孩子晚餐、做游戏、辅导功课等,您是否会选择此项服务? ①.是; ②.否 . 11.在休闲、娱乐方面,您希望社区定期举办哪些活动?(多选) ①.球类培训班; ②.健身、健美操培训班; ③.跆拳道、瑜珈培训班; ④.爬山、徒步行走; ⑤.自驾游; ⑥.儿童夏令营; ⑦.社交活动(如读书会、宠物活动会等); ⑧.老年俱乐部; ⑨. 其它____________________ 12.您是否希望有一个集中的服务中心统一管理您的服务需求? ①.是; ②.否。 13.您的性别: ①.男; ②.女 14、您的年龄: ①.0-20岁; ②.21-30岁; ③.31-40; ④.41-50; ⑤.51-60 ; ⑥.61岁以上。 15、您的月收入 ①.2000以下; ②.2001-4000; ③.4001-6000; ④.6001-8000; ⑤.8001-10000; ⑥.10001-20000; ⑦.20001以上。 16、您的职业是_____________ 17.据您所知,您目前居住的小区能够提供哪些服务项目?(多选) ①. 家政服务; ②. 幼儿园; ③. 小学; ④. 孩子放学接送托管; ⑤. 社区医院; ⑥. 老人看护; ⑦. 文化体育设施及场所; ⑧.宠物托管 。 18.上述社区已有的服务项目中,您最常使用的3个是:___________________ 19.您对目前本社区提供的服务最不满意的地方是? ①.服务项目不实用 ②.服务质量差 ③.收费高及乱收费 20.您是否曾经因为社区缺少必要的服务而感到麻烦、懊恼? ①.是; ②.否 再次感谢您的支持和配合!祝您生活愉快!

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