病历书写基本规范2010年版PPT.ppt

《侵权责任法》第55条、第56条 第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 《侵权责任法》第55条、第56条 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 签字对象比较 侵权责任法 病历书写基本规范 患者 说明书面同意 患者 近亲属说明书面同意（宽泛） 法定代理人/授权的人员（狭窄） 医疗机构负责人或者授权的负责人批准 医疗机构负责人或者授权的负责人 门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 门（急）诊病历书写内容及要求 主要增加了急诊留观记录 （旧版文件称：留观期间的观察记录） 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 门（急）诊病历组成，首页内容 门（急）诊病历内容包括 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ? 初诊病历记录和复诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 ? 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 旧版16种 住院病历文书有增有减 增：入院记录、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单 减：住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录 删除部分除住院志外，均可以理解为已经包含在病程记录中 入院记录的要求及内容 （1） 将住院志改为入院记录，但仅限于名称更改，内容不变 对现病史记录提出5项内容要求 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况 既往史增加食物过敏史 入院记录的要求及内容 （2） 对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求 入院记录的要求及内容 （2） 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 入院记录的要求及内容 （3） 3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 讨论： 24小时入出院（死亡）记录是否还要写首次病程记录、抢救记录？ 病程记录的内容 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包含23种文件（见第22条） 新增加的病程记录文件（1） 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 新增加的病程记录文件（1） 应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 新增加的病程记录文件（2） 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 新增加的病程记录文件（2） 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方