真菌治疗指南概要PPT.ppt

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 ----重症患者侵袭性真菌感染的治疗 中华医学会重症医学分会 抗真菌治疗原则—分成治疗 预防性治疗（所有高危患者） 经验治疗 目标性治疗 抢先治疗 Segal BH, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44: 402-9 经验性治疗 拟诊IFI的患者，未获得病原学结果 目前主要用于持续发热的中性粒细胞减少症患者 Viscoli C, et al. Eur J Cancer. 1996; 32A: 814-20 经验性治疗的重要性 太晚了，我已经开始治疗了 推荐意见 推荐意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（E级） 推荐意见 推荐意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E级） 推荐意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（C级） 目标治疗 针对的是确诊IFI的患者 药物选择原则 抗菌谱 药理学特点 真菌种类 临床病情 患者耐受性 抗真菌药物毒性比较 注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；++中度；+++，重度; NR为无研究数据 a包括低钾血症和低镁血症; Clinical Infectious Diseases 2006; 43: S28-39 NR + + - + 米卡芬净 - - - - ++ +++ +++ ++++ 肾毒性 + - - - ++ +++ +++ +++ 输液反应 + + + NR ++ ++ ++ +++ 电解质紊乱a + + 卡泊芬净 NR + 伏立康唑 NR + 伊曲康唑 NR + 氟康唑 + + + + 血液毒性 ++ ++ ++ ++ 肝毒性 脂质体两性霉素B 两性霉素B脂质体 两性霉素B脂质复合物 两性霉素B 抗真菌药物 毒性类型 推荐意见 推荐意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响(E级) 肝功能不全时药物的选择和剂量调整 唑类药物：转氨酶轻度升高，密切监测肝功能，继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上，应考虑停药 伊曲康唑：肝硬化患者，需调整剂量；对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现一过药物性肝损伤的患者应慎用 伏立康唑：轻、中度肝功能不全患者，密切监测肝功能，第一天负荷量不变，维持剂量减半；尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究 卡泊芬净：轻度肝功能障碍时不需减量；中度肝功能障碍时减量至35mg/d；尚无重度肝功能障碍患者的用药研究 肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整 氟康唑80%由原型经肾脏排出，肌酐清除率50ml/min不需调整，50ml/min剂量减半 伊曲康唑赋形剂羟丙基-β-环糊精从肾脏代谢，肌酐清除率30ml/min时，不推荐静脉给药；可考虑改为口服用药 伏立康唑赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率50ml/min时，不推荐静脉给药；可考虑改为口服用药 卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量 Kauffman CA. Pro Am Thorac Soc. 2006, 3: 35-40 推荐意见 推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性(C级) 血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整 血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响因素 药物分子量 分布容积 血浆蛋白结合率 筛过系数 室间转运速率常数 药物代谢途径(经肾脏清除的比例) 超滤率 血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整 伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量 卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量 氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次 推荐意见 推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量(D级) 免疫调节治疗 免疫调节治疗主要包括 胸腺肽α1（thymosinα1） 白细胞介素（Interleukins） 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） 巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF） 粒细胞输注 * * * * * 另外从抗真菌药物本身引起的人体毒性分析, CID杂志分析了临床主要应用的IFI药物. 我们可以看到在肝脏毒性上,两性霉素B较大, 而伊曲,伏立,氟康唑和卡泊都相似,有轻度肝脏毒性肾脏毒性上,AMB无疑是最大的, 伊曲,伏立,卡泊都不存在肾脏毒性.输液反应(输注毒性)上, AMB最大, 卡泊芬净有轻微毒性,伊曲康唑没有毒性.电介质紊乱上,伊曲康唑和卡泊芬净相似,只有轻微毒性.所以总体来说,伊曲康唑在新型I