第十章：心功能不全PPT.ppt

肌源性扩张：心肌过度拉长伴有收缩力减弱的心腔扩大 紧张源性扩张：伴有收缩力增强的心腔扩大 （二）心脏紧张源性扩张 Frank-Starling定律：1.7～2.2μm 肌节初长度（μm） 粗细肌丝重叠数 心脏收缩力 1.7～2.2 随前负荷↑而↑ 随前负荷↑而↑ 2.2～3.6 随前负荷↑而↓ 随前负荷↑而↓ 3.6～ 无 无 心肌收缩力随前负荷的变化情况 代偿 局限性 正常状态下 1.7 2.1 2.2 2.7 ?m 收缩力 肌节初长 心脏扩张 Frank-Starling定律 （三）心肌收缩性增强 正心变力作用：交感－肾上腺髓质系统兴奋 急性（代偿） 慢性（局限性） β-肾上腺受体减敏 （四）心室重塑：长期容量和压力负荷↑时，心室的结构、代谢和功能发生改变的慢性代偿适应性反应。 心肌细胞 非心肌细胞及细胞外基质 量：心肌肥大 质：心肌表型 1.心肌细胞重塑 正常 压力负荷 过重 容量负荷 过重 向心性肥大 离心性肥大 向心性肥大：在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生 离心性肥大：在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生 量：心肌肥大 质：心肌表型 （1）心肌肥大：心肌细胞体积增大 向心性肥大 离心性肥大 肥大心肌的生长具有不平衡性，因此当心肌过度肥大超过某种限度时，则发生由代偿向衰竭的转化。 心肌肥大的意义： 作用缓慢、持久心肌总收缩力增强，有利于维持心输出量。向心性肥大的代偿能力强于离心性肥大，但二者均可增加心脏作功和心输出量，使心功能在相当长的时间内处于稳定状态，不发生心力衰竭。 代偿作用局限： 代偿 （1）重塑早期：Ⅲ型胶原↑明显→肥大心肌肌束的重新排列及心室的结构性扩张 （2）重塑后期：Ⅰ型胶原↑明显→提高心肌的抗张强度 局限性 胶原增加使心肌顺应性降低 冠脉循环储备和供血↓ 影响心肌舒缩协调性 （2）心肌细胞表型改变：合成蛋白质的种类变化 2.非心肌细胞及细胞外基质的变化：心肌间质的增生与重塑 心肌组织中的胶原： 二、心外代偿 肾小球滤过率降低：肾血流量↓ 肾小管重吸收钠水增加 促进钠水重吸收的激素增多：RAAS、ADH 抑制钠水重吸收的物质减少：PEG2、ANP （一）血容量增加 心脏前负荷↑ （二）血流重分布 防止血压下降，保证重要器官的血流量 内脏供血不足，功能障碍；心脏后负荷↑ （三）红细胞增多 （四）组织细胞用氧能力增强：同缺氧表现 线粒体、生物氧化酶 磷酸果糖激酶活性 肌红蛋白↑ 血液黏度↑，加重心脏后负荷 循环性缺氧、乏氧性缺氧→EPO分泌↑ →促进骨髓造血 心功能不全时的代偿 决定心力衰竭是否发生，以及发病的快慢和程度 第四节 心力衰竭的发病机制 一、正常心肌舒缩的分子基础 收缩蛋白 肌球蛋白 （粗肌丝） 肌动蛋白 （细肌丝） 收缩蛋白的病理损害： 缺血、缺氧、毒物使其变性，功能丧失 过度肥大心肌肌球蛋白头部的ATP酶活性降低 调节蛋白 原肌球蛋白（向肌球蛋白），肌钙蛋白 缺血、缺氧、毒物使其变性坏死 H+与Ca2+竞争与肌钙蛋白结合，阻断兴奋收缩耦联 Ca2+ 酸中毒、能量缺乏、膜和通道的破坏影响Ca2+转运 ATP 生成减少或利用障碍 心肌兴奋收缩耦联 引自《病理生理学》（人民卫生出版社，第七版配套课件） 心肌收缩性减弱★ 心肌舒张功能障碍 心脏各部舒缩活动的不协调性 心力衰竭的发生环节 一、心肌收缩性减弱 （一）收缩相关蛋白质的改变 缺血、缺氧 感染、中毒 心肌细胞坏死（中心区） 收缩蛋白分解破坏 氧化应激 细胞因子 钙超载 线粒体功能异常 心肌细胞凋亡（边缘区） 1.心肌细胞数量减少：心肌细胞死亡 2.心肌结构改变 病理性心肌肥大 部分心肌凋亡 细胞外基质过度纤维化及降解失衡 3.心室扩张：室壁变薄 心肌细胞数减少 肌丝重排 室壁应力增大 （二）心肌能量代谢障碍：生成、储存、利用 能量生成障碍 最常见的原因: 心肌缺血缺氧 肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:  V1 (αα): 活性最高 V2 (αβ): 活性次之 V3 (ββ): 活性最低 过度肥大的心肌V1 型转变为 V3 型 肌球蛋白头部ATP酶活性下降 1）ATP水解供能减少； 2）Ca2+转运异常 3）细胞内Na+堆积； 4）收缩蛋白合成障碍 能量利用障碍 能量储备减少：肌酸+ATP CP CPK 心肌肥大时，CPK活性降低，CP含量