系统综述Systematic ReviewPPT.ppt

提供临床治疗证据的研究类型 非系统性临床观察研究 生理学实验 非随机临床试验 随机对照临床试验 非系统性临床观察研究 临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论 无对照、样本量小 存在较大的偏倚 生理学实验 生理学实验往往与临床结果有较大的差异，动物实验更不能等同于人体 例 降低体温可抗御大脑损害 ?-阻滞剂减弱肌力的效应，与该药能降低充血性心衰病人的病死率 非随机研究 治疗组和对照组之间预后因素分布的差异 由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间的差异、控制该混杂因素，但对于未能识别的混杂因素，仍可能影响结果。 随机对照临床试验 随机临床试验是最严格的方法 其他设计类型的结果可能存在偏倚 随机试验也可能存在受偏倚的影响，对其方法学质量进行评价是必要的。 随机对照临床试验的三大要素 设立对照组 随机分组 方法：简单随机化、区组随机、分层随机 编盲（Allocation concealment） 双盲（Double blinding） 外观一致的对照药或安慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲 随访 退出和失访 已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例 治疗意愿分析(intention-to-treat analysis) “最差情况”分析(‘worst-case’scenario) 系统评价中对RCT质量评价内容 研究的质量 随机分组、方法、编盲 盲法；双盲、单盲、开放性 随访：病例是否完整 分析方法 影响结果解释的因素 偏倚的来源 对研究质量的处理 排除质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险 纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响 用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响 使用Meta回归模型 累积性Meta分析 运用有关的质量评价量表进行评估，如Jadad量表 对文献质量进行评价的意义： 可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重 质量评价的局限性 研究质量低可能与研究报告不恰当有关 与作者联系，补充或核实情况 真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？ Limitations of RCT Answering complex questions When results may not relate to your patient Trials that lack sufficient power 步骤（5）：资料收集 资料收集表格的设计 评价过程 文献质量 提供分析的数据 预试验有助于设计完善的表格 资料收集的内容 收集者的姓名 研究出处、研究者 研究的质量 研究设计类型、方法、过程的质量控制 研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准 干预措施：干预及方法、时间、随访期 结局的测量：指标、测定方法、质控 资料收集 资料收集的可靠性 两人以上评价 一致性检验 从研究者本人获取资料补充研究报告 步骤(6)：分析与结果描述 描述性分析 总数、设计、质量、结果 Meta分析 采用统计学方法，将多个独立的，针对同一临床问题、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析 Meta分析（1） 主要分析，研究假设 确定进行比较的主要结果指标 连续变量或分类变量： 血压测定值、降压有效率 RR、OR、 Meta分析（2） 分析所需的变量 代表研究对象特征的关键变量 决定干预措施特征的主要变量：方法、剂量、疗程等 决定结局特征的变量：与预后有关的因素 结果指标：以自然单位表示 使研究间结果能够比较而不至于产生误导的标准化结果。 Meta分析（3） 研究结果是否相似：研究间的异质性 研究对象特征 干预措施的变异程度 对各个研究的效应进行综合 异质性：敏感性分析、亚组分析 权重：样本量、质量 合并结果的可靠性如何? 敏感性分析 干预的不良反应 不良反应是重要的结局指标 在不同情况下的严重程度及其发生频率，特别是不良反应与某一特定的干预之间的因果联系需要进行严格评价 系统分析中可能存在的偏倚 发表偏倚： 阳性结果的研究容易发表，阴性结果的研究作者不愿投稿或投稿后不易发表 造成对干预效果的片面夸大。 倒漏斗’图形(funnel plot)分析法 定位偏倚：检索策略或检索工具不具有代表性 语言偏倚 步骤7：结果的解释（讨论） 证据的强度 结果的可应用性 其他与决策有关的信息如费用问题和临床实践的现状 干预措施的利、弊、费用的权衡 证据的强度 纳入研究的方法学质量及其不足之处 系统综述本身的方法 未纳入评价的其他证据加以讨论 替代