4川省等级医院评审(医院感染管理评价).ppt

四川省等级医院评审（医院感染管理评价） 四川省人民医院感染管理办公室 陈蜀岚 评审目的 通过对医院感染管理工作的评价，提高各级医院对医院感染管理工作的重视，加强对医院感染预防和控制措施的落实及监管力度，以确保医疗质量及病人安全。 评审项目 一、组织管理及制度建设 二、教育与培训 三、落实医院感染的监测、诊断和报告 四、医院的布局、设施及工作流程符合 医院感染预防与控制要求。 五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 六、医院感染重点部门的管理（包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、血液科、导管室、输血科、麻醉科、肿瘤科等）临床基础科室。 七、检验科严格执行《病原微生物实验 室生物安全管理条例》。 八、消毒供应中心的管理，可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理，一次性医疗用品、消毒药械的管理。 九、医疗废物及污水管理 十、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 一、组织管理及制度建设 根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 评价方法 1、检查感染管理部门组织结构，到人事处查阅相关文件。 2、查看感染管理委员会过去1年的会议记录，至少2次；查会议内容和参会人员签名。 3、抽查2个临床科室，了解感染管理小组人员对其职责和感染管理有关制度的熟悉情况。 4、检查医院感染管理的相关制度、措施及落实情况。 二、教育与培训 评价方法 1、检查过去一年每位专职人员参加继续教育和学术交流活动的培训记录。 2、新职工（本年度无新职工，则查前一年）上岗培训的记录。 3、过去一年全院性有关医院感染知识培训的记录。 三、落实医院感染的监测、诊断和报告 评价方法 1、查阅医院感染监测年度计划及季度计划。 2、目标性监测：开展以下一项有效的医院感染病例监测，如ICU感染、手术部位感染、呼吸机相关性肺部感染、泌尿道感染等,查阅过去1年资料。 3、开展细菌耐药性监测：如MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），VRE（耐万古霉素肠球菌）， MROs（泛耐药的鲍曼不动菌），MRSCON（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌），查阅过去1年每季度分析反馈资料。 4、查看医院感染暴发的报告制度和控制程序，现场抽查3名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各1名）对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其它途径如病原微 生物登记资料，了解过去一年是否发生病例超过5例的医院感染暴发流行,以及向医院感染管理部门的报告情况。 5、环境卫生学监测应在当怀疑医院感染暴发与环境卫生相关时进行监测；紫外线灯、多功能消毒器消毒及强度检测记录。查阅过去1年资料。 6、查阅过去1年每月对血液透析液、透析用水及内窥镜进行微生物监测记录；对透析复用器处理记录。 7、每月对医院消毒灭菌效果进行检测： （1）高压灭菌器应有工艺监测、化学监测、生物监测及每日进行的B-D测试、PCD检测记录和高压灭菌器的检修记录。 （2）查环氧乙烷、低温等离子灭菌器的工艺监测、化学监测、生物监测记录。 （3）查每月对消毒剂、灭菌剂的监测记录（现场查含氯剂、过氧乙酸、戍二醛等浓度）。 （4）、医院感染管理部门要定期（3-6月）总结、分析医院感染监测资料，向临床及有关部门反馈和向医院感染管理委员会报告。 8、建立有医院感染暴发流行应急预案、措施及控制程序；控制工作完成后有书面的分析与总结；出现5例以上的医院感染暴发，按规定及时上报至上级医院卫生行政部门和院内感染管理部门。 9、查看医院文件，了解科室的医疗质量管理中是否有医院感染管理监控指标。 四、医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求 评价方法 1、医院新建、扩建、改建方案有感染委员会会议记录。 2、现场抽查（1）～（8）项目，每项查看1～2处。 （1）手术室的分区与布局合理。 （2）中心供应室的分区与布局合理。 （3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求。 （4）手术室和ICU有良好的通风或空气净化设备。 （5）ICU床单位面积不少于15～18M2。 （6）新生儿病房床单位面积不少于3M2 。 （7）有独立的内镜（胃镜）清洗、消毒室。 （8）医疗废物运送与储存场地符合要求。 五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 评价方法 1、手卫生规范，现场查看： （1）重点部门（如ICU等）采取非手触式水龙头开关（脚踏式、肘式、感应式），安装位置要方便使用。 （2）配备医用洗手液（或皂液），以避免固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸巾或烘手器干手，使用毛巾干手应采用一用一清洗消毒。 （3