黑龙江省水利工程建设项目.doc

黑龙江省水利工程 安 全 申 请 书 编号：（SL / AJSQ—2011—××） 建设地点： 法人代表： （签字） 填表人姓名： （签字） 填表人电话： 黑 龙 江 省 水 利 厅 年 月 日 1、本申请书由项目法人（建设单位）填写。 2、用钢笔或签字笔填写本申请书，字迹应清晰、整洁。如采用机打填写，本申请书的格式及字体未经安全监督机构同意不得修改，并选用大小适宜的楷体字填写。 3、报送本申请书时，需提报所要求的附件材料一份。 4、本申请书一式二份报相应安全监督机构，不得使用复印件。 黑龙江省水利工程安全申请书 ××××××（监督机构名称）： 工程项目已具备开工条件，按照黑龙江省建设工程安全生产管理办法关于加强水利工程建设项目开工管理工作的通知的要求，申请办理工程安全监督手续。 联 系 人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位：（公章） 年 月 日 注：本申请书由建设单位填写 附件： 2、施工现场总平面布置图及工程建设总体进度安排计划； 3、项目法人与监理、施工、设备及材料供应单位签订的合同（或协议）副本； 4、项目法人、监理、勘测设计、施工、质量检测、设备及材料供应等参建单位基本情况; 5、安全生产组织机构及工程项目 6、项目法人与中标单位签订的安全生产目标责任书； 8、安全措施费用； 10、其他应提交的文件和资料。 附 黑龙江省水利工程项目 建设、设计、监理单位安全责任人汇总表 项目名称： 工 程 规 模 批 准 概 算 批 准 文 号 建 设 单 位 单位责任人 项目责任人 单位负责人 项目负责人 设 计 单 位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 监 理 单 位 承揽的内容及范围 单位责任人 项目责任人 填报单位： 填报人： 年 月 日 注：本表由项目法人（建设单位）统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 附 黑龙江省水利工程项目 施工单位安全责任人汇总表项目名称： 合同段 单位名称 资 质 施工内容 合 同 价 （万元） 单位责任人 项目责任人 填报单位： 填报人： 年 月 日 注：本表由项目法人（建设单位）统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。 6