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医疗机构健康体检执业登记申请表 医院信息 医院名称 医院地址 联 系 人 联系电话 传 真 邮政编码 医院诊疗科目 （一级科目） 健康体检部门信息 建筑总面积 m2 体检场所面积 m2 检查室数量 个 每检查室面积 m2 体检医师人数 人 高级职称 4 人 中级职称 人 初级职称 人 护士数 人 其他卫技人员 人 负责人姓名 专业 职务 职称 联系电话 传真 开展体检项目 医 院 意见 法人签字： （医院盖章） 年 月 日 县 /区 卫 生 局 意 见 （盖章） 年 月 日 市 卫 生 局 意 见 （盖章） 年 月 日 填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见； 2、市卫生局签署意见时，需附评审合格报告。 医疗机构外出健康体检备案表 医院信息 医院名称 医院地址 联 系 人 联系电话 传 真 邮政编码 邀请单位信息 单位名称 单位地址 拟体检时间 受检者人数 人 体检场地 场地面积 m2 邀请单位其 他基本情况 医院意见 （医院盖章） 备案时间： 年 月 日 填表说明：1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少20个工作日向登记机关提交；2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。3、医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。 附件3医疗机构外出健康体检备案回执 编号： ： 你单位于 年 月 日报来的《医疗机构外出健康体检备案书》收悉并已备案。 登记机关：（章） 年 月 日