肌松监测与术后残余肌松.docVIP

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肌松监测与术后残余肌松.doc

知识更新 肌松监测与术后残余肌松 上海交通大学附属第一人民医院200080 庄心良 肌张力监测在麻醉与ICU中的应用目前还不普遍,应用肌张力监测的在英国约为53%、法国为37%和德国为12%,为什么在使用肌松药时要进行肌张力监测,因为肌松药有较大的个体差异,且全身不同肌群对肌松药的敏感性不一样,监测肌张力可以指导麻醉期间肌松药的合理应用,可以保证麻醉不同阶段的肌松要求和减少术后残余肌松的发生率。术后保持神经肌肉功能充分恢复是确保病人 能保持足够的通气和咳嗽以及维护气道通畅的必要条件。而目前术后残余肌松的发生率还相当高,术后残余肌松是引起术后呼吸系统并发症的最常见原因。本文主要论述肌松药的个体差异,人体不同肌群对肌松药的敏感性以及术后残余肌松的诊断与安全标准。 一、肌松药的药效有无个体差异,这回答肯定的,不仅是肌松药,包括其他药的药效均可能有个体差异,肌松药的个体差异有时比较明显,同样的预给药量有人可以完全没有临床表现,但有人也可能出现明显的全身肌松,又如用静脉滴注肌松药维持一定程度的肌松,但单位时间每公斤体重所需的药量有较大的变化。肌松药的个体差异可以表现为起效、时效和阻滞程度的不同,影响肌松药个体差异 的因素主要有4个方面。1.合并用药的相互作用。2.神经肌肉疾病的影响。3.麻醉药种类及深度。4.人体的结构与脏器功能。许多药与肌松药之间有相互作用,这可能影响神经肌肉兴奋的传递。如氨基糖甙类、酰胺类和多肽类等抗生素均有增强肌松药作用。又如抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药和抗心律失常药等对肌松药的影响,这些早已为人们认识。近年来已证明许多影响心血管状态的药可以影响肌松药的起效。如在罗库溴铵前给esmolol和麻黄碱可分别延长与缩短罗库溴铵的起效。合并神经肌肉疾病可以影响肌松药作用,增加对肌松药敏感性和延长时效,这些病人在未明确诊断前,应用了肌松药可出现药效差异。病人伴有心血管疾病及一些其他可以引起循环时间延长的病情以及增加全身液量增多,使分布容积增大的病情也均可使肌松药起效延迟。吸入麻醉药增强非去极化肌松药的作用与延长肌松药的时效。且与麻醉深度、麻醉用药时间有密切关系,麻醉越深用药越长,其影响越大。吸入麻醉药中地氟醚对非去极化肌松药地影响最大,其次是七氟烷、异氟烷和氨氟烷。而氟烷的作用较上述吸入麻醉药差,但比氧化亚氮强。吸入麻醉药对长时效肌松药的作用更明显。静脉麻醉药对肌松药的影响不明显,但有报道,同样剂量的丙泊酚一次静脉注射或持续静脉滴注对罗库溴铵0.6mg/kg的气管插管效果,以前者较好。但人体组成对肌松药药效的影响包括人体的肥瘦、肌肉总量、性别、年龄和遗传等因素。由于药代动力学不同,如分布容积取决于不同年龄这决定了年龄间差异的重要因素。业已证明所有肌松药的老人分布容积均减少,同等药量致其血浆浓度增加以及实际上使其敏感性较高,老年人总的体液量减少和脂肪重量与肌肉量相对比例增加,分布容积和血浆清除率均减少,其结果是血药浓度增加。老年人在给予肌松药后,常有时效延长和恢复指数增加,这原因可能是血浆清除率减少引起,血浆浓度保持时间较长所致。生理学观点认为肝肾功能随着年龄增加而降低,以及体液量随着年龄增加而减少,同时内脏血流减少和肝细胞数量减少导致肝功能降低。肾小球滤过率降低 是肾功能降低的主要原因。老年人胆道排泄减少超过肾脏排泄的降低,维库溴铵和罗库溴铵主要由肝脏消除,因此其老年人作用延长更明显。起效取决于组织血流灌注这不仅与年龄有关,而且还与病人的健康状态有关。 老年人血浆胆碱酯酶的活性随年龄增加而减少,因此老年人应用了由此酶代谢而消除的肌松药,则时效延长。要保持肌颤搐抑制97%米库氯铵的滴注速率(微克/公斤/分钟)老年人为4.3±0.3,而年青人为6.0±0.4。 肌松药在体内的再分布决定其时效。代谢和消除在决定肌松药时效起的作用相对较晚且作用较小,只有琥珀胆碱和米库氯铵是例外,假如肌松药的时效主要由排泄和代谢所致则血浆浓度降低应与其在胆汁和尿中该药存在相平行,而事实并非这样。罗库溴铵和维库溴铵由尿排泄在72小时内只占35%。急性脏器功能衰竭很少影响肌松药的药效,这事实证明可能有某些成分取代了肌松药非特异性 的结合部位。一次给药并不改变罗库溴铵的药效特性。病人的脏器功能、年龄和疾病不同,导致不同病人的肌松药由血浆除去的程度不同。不同的脏器功能以及身体大小和组成不同均可引起肌松药的分布容积不同,这可引起肌松药作用的差异,业已证明所有肌松药在儿童、成人和老年均存在分布容积的不同。罗库溴铵主要由肝消除,因此肝功能可以影响罗库溴铵的药效模式,肝功能对罗库溴铵药效的影响大于肾功能对其影响。低血容量对肌松药也有较大影响,能与蛋白结合力高的药,血浆蛋白浓度决定此药在血浆中的游离浓度而影响其作用。性别对肌松药也有

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