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腰椎前凸的相关研究进展 中华骨科杂志 2014-10-08 发表评论 分享 正常生理状态下，脊柱在矢状面上呈现为“S”形，上承头颅、下连骨盆，有颈、胸、腰、骶四个生理弯曲。腰椎生理性前凸不仅能增加脊柱的缓冲震荡能力，对负重及维持腰部及骨盆稳定性也甚为重要，是人体脊柱维持姿势的关键结构之一。 目前对腰椎生理性前凸临床功能的认识也越来越深入，腰椎前凸在维持脊柱矢状位平衡方面具有非常重要的作用，也是所有手术治疗矫正腰椎脊柱畸形的终极目标。腰椎前凸角度的改变是腰椎疾病和腰腿痛患者的常见病理改变之一。目前对腰椎前凸角度的正常参考范围尚存在较多争议。 一、腰椎生理性前凸的解剖学特征 腰椎生理性前凸是指脊柱腰段向腹部突出形成的弧线，其形成与腰椎椎体及椎间盘楔形变有关。椎体及椎间盘向背侧的楔形改变可以增加腰椎前凸角度，反之亦然。因此，腰椎前凸角度受腰椎椎体及椎间盘形态的影响。 腰椎椎体不同节段和邻近的椎间盘对腰椎前凸角度形成的贡献不一，其中L5占腰椎前凸角度的约40%，L1仅为5%。腰椎前凸角度还与腰椎间的关节突关节有关。同时，腰椎前凸角度也可影响胸椎后凸和骶骨、骨盆前倾等。 二、腰椎生理性前凸的个体发育 尽管很多学者认为胎儿时期人体脊柱只有一个后凸（即胸曲，为原发性曲度），但也有研究证实胎儿时期在腰骶部的连接部位存在着生理性前凸。Choufani等对孕周23-40周的45例胎儿进行MR检查后发现，所有胎儿均存在脊柱腰段的前凸弧度，平均半径为18.7mm，且该前凸弧度与胎龄无明显的相关性，即腰椎前凸弧度与生长发育无关，而是由先天遗传因素所决定。 目前关于儿童腰椎前凸角度的文献报道较少。Reich-mann等发现3岁以内的婴幼儿腰椎前凸角度随生长发育不断增加，3岁以后腰椎前凸角度即可达到正常成人水平。而其他的研究者则认为，腰椎生理性前凸随患儿年龄增长逐渐加大，至青春期或20岁左右停止生长，如Cil等发现腰椎前凸角度从3-6岁时的44.3°进展为13-15岁时的54.6°。 由此可以认为，腰椎生理性前凸的发育始于胎儿时期，最快阶段在3岁以内，后期则缓慢持续发育直至成年。因此，在儿童早期即确定腰椎前凸的正常角度对相关疾病的早期发现和早期治疗非常关键，但目前有关腰椎生理性前凸发育的研究较少，其临床认识仍存在较大空白。 三、腰椎前凸的评估 （一）腰椎前凸的测量节段 在测量腰椎前凸角度时最重要的是端椎的选择，即纳入多少个脊柱节段。目前最常见的评估腰椎前凸角度的方案是纳入5个腰椎节段，使用Cobb角时头端测量线平行于L1椎体上终板，尾端测量线平行于S1椎体上终板；也有学者使用T10和L2作为上、下分界线；或者测量时不包括L5，S1椎间盘。 因测量标准不统一，测量结果也存在较大差异，不具有可比性。如果要对不同研究结果进行比较，则需要进行标准化，即确定一个统一的测量节段。基于L1-L,5是组成脊柱腰段的重要结构，并且在功能上比较接近，因此测量腰椎前凸角度时应包括L1-L5椎体和椎间盘，即采用Cobb角的测量方案。 （二）腰椎前凸的测量方法 测量腰椎前凸角度的方法较多，这些方法可按照临床测量和影像学测量分为两类。临床测量直接依据患者外形测量脊柱前凸的角度，影像学测量则通过二维或三维影像学检测手段进行间接测量。每种测量方法都有其优点及局限性，不同测量方法得出的腰椎前凸角度在临床上的可比性也存在一定的争议。 临床测量腰椎前凸角度的技术包括三维姿势分析系统、形态学照片分析系统等，通过测量腰椎棘突的弧度来评估腰椎前凸角度。该方法的优势是无辐射，可以多次重复测量，并对腰椎前凸角度的改变进行监测。 其缺点是可重复性较影像学测量差；角度的评估仅仅依靠人体表面弧度的改变，人体表面结构如椎旁肌、皮下组织、棘突长度和发育方向等均可能对测量结果产生影响。 影像学测量腰椎前凸角度的方法较多。Cobb角已成为测量腰椎前凸角度的金标准。该方法操作简便，可靠性高。但其应用的最大缺点是，理论上两个不同方向的腰椎弧度可以出现相同的角度（图1）。 因此，Vrtovec等提出利用脊柱各个腰段椎体的前缘或后缘切线构成的角度、腰椎椎体中心点的连线所构成的角度或利用计算机软件模拟最优拟合椭圆并测算腰椎前凸角（图2）。 （三）不同体位对腰椎前凸角度的影响 在腰椎前凸角度测量中，研究对象的体位对测量结果影响较大。大部分研究测量腰椎前凸角度时都采用站立位X线片。行站立侧位X线片检查时，手臂的位置可影响腰椎矢状位平衡，由此改变腰椎前凸角度。上肢中立位是最理想的位置，但却因容易遮挡部分脊柱通常不予采用。 虽然也有学者认为上肢位置不会显著影响腰椎前凸角度，但大多数学者仍建议对患者进行腰椎前凸角度随访评估时采用统一的标准上肢体位。Marks等观察站立位时双上肢不同位置对X线腰椎前凸的动态影响时发现，站立位时上肢支撑、肩