鱼骨图.黄绮苹.pptxVIP

鱼骨图特性要因图/因果图目 录肆壹贰叁前言定义与类型绘图重点操作示范壹前言2015年3月24日，由西班牙巴塞罗那飞往德国杜塞尔多夫的一架空客A320没有抵达目的地便在中途的法国境内失事，飞机撞上了2700米海拔的阿尔卑斯山，机上的150人全部遇难。发生了什么？这一飞机刚确认失事便引起了空中调度人员的极大怀疑。原因是这架飞机在天气气候良好的情况下突然撞山，而飞行员却没有发出任何求救信号，关键这架飞机在失事前还拒绝和地面控制人员的一切联系。搜救人员找到了失事飞机的黑匣子，对失事前机舱内情况的再现使得所有人都大吃一惊：这次事故竟然是相当罕见的飞行员自杀行为。原来当时这架飞机由两名飞行员驾驶，其中主驾驶在失事前去了厕所，但是在他准备出来时却发现驾驶舱的门已经打不开了，任凭其如何敲门也没有得到回应。而当时驾驶飞机的副驾驶安德烈亚斯·卢比茨则操作飞机迅速下降高度，直至最后撞向了阿尔卑斯山。人法法根本原因飞行员患抑郁症航空公司对职员要求低未定期检查飞行员心理2005年8月6日，突尼斯国际航空1153号ATR72型飞机，在执行飞越地中海的一次正常航班时，机长未发现飞机油量不足的情况下起飞，最后导致油料用尽没能够飞到最近的被降机场迫降海面。迫降较为成功，但亦损失了19名乘客。事后调查发现，引起事故的主要原因有：1.维修工程师错误修理；2.机长未确认加油单。由于之前机场维修方面将损坏的邮箱油料显示器错误更换为ATR42的显示器（这两种型号的飞机相近，但机翼形状不同，导致载油量不同），贰定义与类型定义1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。头脑风暴法头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图的三种类型c叁贰壹各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。 原因型对策型鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型叁绘图重点壹贰填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨画出大骨，填写大要因叁肆画出中骨、小骨，填写中小要因用特殊符号标识重要因素绘图重点绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行分析要点※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。※分析导致问题的各原因之间相互的关系。⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机物法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如……不良)⑸、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)⑹、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。⑷、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因——问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；80%70%76%注意事项列出的要因要给予层别化要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？肆操作示范实例练习本月满意度下降，请运用鱼骨图找出原因。VTE发生原因分析（特性要因图）人危害认识