病例讨论 肠梗阻的手术与非手术治疗PPT课件.pptVIP

肠梗阻的手术与非手术治疗;intestinal obstruction;发病率：是急腹症的第三位病死率：在5-10%，绞窄性  的则可为20%;按梗阻部位分类： 高位肠梗阻：空肠上段梗阻。 低位肠梗阻：回肠末段和结肠梗阻。 按梗阻程度分类： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按病情缓急分类： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻;;患者，男性，50岁。 入院时间：2012.08.01 18:00 主诉：腹胀腹痛1周，加重伴呕吐、排 便减少3天。 ;生命体征正常。 腹部稍膨隆，满腹叩为鼓音，肠鸣音活跃，下腹可闻及高调肠鸣音，全腹无压痛反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-）。 肺部、心脏、泌尿系统及神经系统检查无异常。; 血常规：白细胞26.5×10^9/L、中性细胞89.5%，CRP 3mg/L。 血淀粉酶、肝肾功能及电解质基本正常。 腹部立位平片：见多个气液平面。 腹部B超：1.胆囊息肉样回声 2.胆囊内少量云雾中低回声，少量胆泥形成？3.胃肠扩张 4.少量腹腔积液 ; 不全性肠梗阻 腹痛、腹胀、呕吐、排气排便减少等症状。 腹部立位平片见多个气液平面。 腹胀明显，考虑低位小肠梗阻。 既往因大B淋巴系膜淋巴瘤，行活检及放、化疗后肿块消失，故梗阻原因考虑肠腔粘连或肿瘤复发压迫所致。 ; 禁食、禁水，持续胃肠减压，补充水、电解质 抑制胃酸分泌，预防感染 完善术前准备 ;经保守治疗后，腹胀腹痛症状缓解，进食少量清流质后无不适症状，排便量及性状正常。 腹部立位平片（8月3日）：肝脾曲区扩张，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游离气体影，未见异常密度影。 血常规（8月3日）：白细胞7.8×10^9/L、中性细胞79.5%，CRP 12mg/L。 ;肝脾曲区扩张，余腹未见肠曲扩张及液平，膈下未见游离气体影，未见异常密度影。;以上为患者资料;诊断思路;治疗原则;非手术治疗;解决引起梗阻的手术：粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。 肠切除肠吻合术：适用于肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死。 短路手术：适用于引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时。 肠造口或肠外置术：适用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻。;腹腔镜下手术：远离手术部位全面探查腹腔；创???远离创面和原有粘连部位，减少术后复发；手术创伤小，感染减少，恢复时间短，胃肠道功能恢复快，术后早期即可进食。 介入治疗：对肿瘤致梗阻而无法手术治疗者，选择性向肿瘤供血动脉注入化疗药物。其效果直接、快速、缓解快、正常组织损伤轻、毒副作用小、患者易接受。 内镜下治疗：不全肠梗阻者，在双气囊内镜下切除引起梗阻的肿块或息肉、支架放置及狭窄扩张。对病因不明的小肠梗阻可同时进行诊断及治疗。;第1个24h补液量=1/2累计损失量+继续丢失量+生理需要量 生理需要量：成人约1500-2000ml，包含等渗盐水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml。 轻度脱水：失水量占体重的2-3％或体重减轻5％ 中度脱水：失水量占体重的3-6％或体重减轻5-10％。 重度脱水：失水量占体重的6％以上或体重减轻10％。 补钾：浓度一般1000ml液体中不超过3g。 轻度缺钾：6-8g。中度缺钾：8-12g。重度缺钾：12-18g。 补钠：血清钠＜130 mmol/l时，补液先按总量的1/3-1/2补充。 Na+(mmol)=[142-血Na+(mmol/l)]×体重(kg)×0.6 (女性为0.5) 生理盐水＝[142-血Na+(mmol/l)]×体重(kg)×3.5 (女性为3.3) 氯化钠=[142- 血Na+(mmol/l)]×体重(kg) ×0.035 (女性为0.03) 热量：正常成人每日约需热量25-30kcal/kg。; ; 抑制胰胆胃肠的分泌，增加肠管水、电解质的吸收，降低肠内压，减少恶心呕吐。 抑制小肠推进性运动。 减少胃肠道血流量，减轻肠管静脉瘀血，改善局部微循环。 抑制胃肠道激素的分泌，使胃肠道进入相对低功能低反应状态。;起病急，疼痛程度重，有持续性伴阵发性加剧的腹痛。 呕吐物或排出物为血性，则更应引起高度重视。 病情进展快，有发热、脉细弱等休克症状，抗休克治疗后改善不显著。 有明显腹膜刺激征，或叩诊移动性浊音（+）。 腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 腹部X线见孤立、巨大的肠袢，不因时间而改变位置。 血清淀粉酶、血磷、肌酸激酶增高者。 腹腔穿刺液为血性液体。;单纯性肠梗阻4h后便可在血和其它器官出现细菌移位。 粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%。 非手术治疗粘连性肠梗阻的成功率在20-62%, 但非手术治疗超过72h者，绝大多数仍需手术解除梗阻。 手术在入院24h以内和24h以后实施，其死亡率和并发症