脑出血治疗策略2006_【PPT课件】.pptVIP

7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 手术指针、手术方法、手术时机：目前尚无定论 手术目的：尽快清除血肿、降低颅内压、防止脑疝、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率 主要方法：各有优缺点 去骨瓣减压术 -- 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术 -- 内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术 -- 脑室穿刺引流术 其他 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 AHA ICH 指南 1999 手术指征： 最佳治疗方案：不清楚 大脑小球出血3cm，且呈现临床恶化或脑干受压；脑室出血梗阻性脑积水 因为动脉瘤、动静脉畸形引起的ICH 年轻病人中等到大量脑叶出血（50ml) 且临床恶化 其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 2003年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，非大规模研究） 外科手术疗效优于内科治疗: 外科疗效与内科疗效无明显差异 外科疗效差于内科治疗疗效 结论: 无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗 国外医学脑血管病分册2003，29(6):477~479 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 中国脑血管病指南： 基底节出血： 中等量出血(壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。 小脑出血：易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。 7 手术治疗 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 中国脑血管病指南： 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 7 手术治疗 近年新的大型RTC研究 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 1）Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH) 迄今为止最大的RTC研究，历时10年 27个国家，83个研究中心，随机对照 幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径2cm，GCS=5，起病24h（最长72h）；排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICH 外科手术组503例，内科治疗组530例 随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定 Lancet 2005; 365: 387–97 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 最初用于低血容量抢救 国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，HTS较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近： Battison C, et al. Crit Care Med. 2005, 33(1):196-202; 257-258：前瞻随机对照 预研究，英国爱丁堡， 9例脑外伤后颅内高压，甘露醇 VS 7.5%盐水 100ml (等克分子量): 降低ICP更好，持续时间更长 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2005，25(7):485-489 40例大脑半球胶质瘤，3％高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学 Cooper DJ, et al. JAMA, 2004, 291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，GCS 9, SBP 100 mmHg，院前7.5% HTS 出院生存率（55％ VS 50％）：NS 6个月生存率（55％ VS 47％）：NS 6个月神经功能评分：NS 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 4.1 渗透性脱水治疗 3) 高渗盐水 尚缺乏相关的RCT研究，在ICH的研究罕见 检索到1篇9例中风颅高压的报道，其中仅1例ICH。降低ICP更好，不降低脑灌注压。 2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：可以使用。Stephan A. Mayer, Columbia University, New York, NY 中国脑血管病指南：可以使用。 个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容量者（血压偏低者）。 2006中国卒中中心建设项目城市巡讲 4.2 过度通气 (Hyperventilation) 过度通