内科学进展（浙江大学）第6课_肺血栓栓塞症诊治进展.pptVIP

Spirk D, et al. Thromb Haemost 2011;106(5):978–984. Lankeit M, et al. Circulation 2011;124(24):2716–2724. * * 从20世纪30年代普通肝素的发明以来，抗凝药物已经经历近80年的发展。其研发开始朝向口服、特异性和直接作用的方向发展，因为这些特点可以降低副反应的发生和拥有较宽的治疗窗。 口服直接Xa因子抑制剂即为整个发展方向中的一部分，因为这类抗凝剂直接、特异性地抑制Xa因子。 Anticoagulant agents have evolved over the last 80 years. Drugs are being aimed at more specific targets in the coagulation pathway. The goal has been to develop agents that are able to target factors and enzymes involved in coagulation more directly, ideally producing fewer triggers of the feedback loop. * * The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Aug 31. [Epub ahead of print] * Spirk D, et al. Thromb Haemost 2011;106(5):978–984. Lankeit M, et al. Circulation 2011;124(24):2716–2724. * 影像学与生物学结果：两者均阴性预后最佳，一种阳性次之，均阳性最差 意大利肺栓塞注册研究是一项前瞻性的研究，纳入1515例血流动力学稳定的PE患者，其中869例同时进行超声心动图和肌钙蛋白检测，评估两种检查对患者预后的影响 Becattini C, et al. Chest 2013;144(5):1539-1545. 院内死亡或血液动力学临床恶化发生率(%) HR=7.9 95%CI 1.1-59.9 p0.05 右心室功能障碍(+) 或肌钙蛋白(+) 右心室功能障碍(-)同时肌钙蛋白(-) 右心室功能障碍(+) 合并肌钙蛋白(+) HR=14.2 95%CI 1.9-104.2 p0.01 根据PESI或sPESI划分中危和低危，并根据影像学和生物学结果对中危进一步细分 早期死亡风险 危险参数和评分 休克或低血压 PESI Ⅲ-Ⅴ级或sPESI1分a 影像检查显示右心室功能障碍b 心脏实验室生物学检查c 高危 + (+)d + (+)d 中危 中高危 - + 均阳性 中低危 - + 1个阳性或均阴性e 低危 - - 选择性评估；如评估，均阴性e PESI=肺栓塞严重指数；RV=右心室；sPESI=简化的肺栓塞严重指数 aPESI Ⅲ-Ⅴ级提示30天死亡风险中等至极高；sPESI1分提示30天死亡风险高 b右心室功能障碍的超声心动图标准包括右心室扩张和/或右心室-左心室舒张末期直径比值(大多数研究中报告的界值为0.9或1.0)；右心室壁运动功能减弱；三尖瓣反流速度增加；或合并以上几种。CT造影定义的右心室功能障碍为右心室-左心室舒张末期直径比值(界值0.9或1.0) c心肌损伤标志物(肌钙蛋白Ⅰ或T浓度增加)，或因(右)心室功能障碍导致的心衰(血浆利钠肽浓度增 d患者存在低血压或休克时，无需考虑计算PESI(或sPESI)或实验室检查 ePESI Ⅰ-Ⅱ级或sPESI 0分的患者，如存在心脏生物学指标升高或影像学检查显示右心室功能障碍，应归为中-低风险。这适用于虽未计算临床严重指数但已经有影像学或生物学结果的情况 Konstantinides SV, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu283. [Epub ahead of print] 急性PTE的治疗 治疗原则： 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 介入治疗 外科手术 2014年ESC PE指南更新在ESC年会公布 四.更新相应的治疗策略 对于中危PE患者，是否需要更积极的治疗？ 高危PE患者存在明显的