循证医学指导下心力衰竭_药物治疗的新认识.pptVIP

汇总分析质量特征 前瞻设计； 准确终点； 同质对象； 涵盖全部研究和病例。 吕卓人 * 循证医学证据分级水平及依据(4等5级) (Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd ed. , 2000) A(设计良好的RCT)  1a: RCTs的系统综述 1b：单项RCT(95% CI 较窄） 1c：①传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；新方法使部分患者存活或治愈；②传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；新方法无一死亡或治疗失败 吕卓人 * B（设计较好的队列或病例对照研究）  2a：队列研究的综述 2b：单项队列研究（包括质量较差的RCT)  2c：结局研究 3a：病例对照研究的综述 3b：单项病例对照研究 C（病例报告或有缺点的临床试验） 4：系列病例分析及质量较差的病例对照研究 D 5：没有分析评价的专家意见 吕卓人 * 4. 个体化原则 ?患者之间以及同一患者在不同状态下存在较大变异。不同患者应用同样剂量的同一种药物，其血浓度可有获得差异。 对不同的个体，采用固定的治疗方案，则不可能均获得满意的疗效。 对每个具体的患者均应评估获益/风险比，以确定治疗方案，并在长期的医疗实践中不断总结经验。 吕卓人 * 五、成本-效果分析（分五步） (Cost-effectiveness analysis) 作为循证医学重要内容的成本-结果分析，将有助于实现21世纪采取合理、高效应用先进技术科学防病治病的新目标。 ? A.明确需进行分析的问题 ? B.构建决策程序 ? C.充填数据及资料 ? D.确定干预措施的价值 ? E.敏感性分析 吕卓人 * ? 作为一种卫生经济学分析和评估方法的成本-效果分析是医学决策制定的重要依据和技巧之一。 ? 成本-效果分析从整体上评估投入和收益间的关系，用于确定与医疗卫生有关的被评估价对象的价值。 ? 成本-效果分析不仅是国家及卫生管理部门的重要任务，也应该引起广大医务工作者的高度重视，作为知识更新和扩容的新增长点。 吕卓人 * 成本－效果分析中： (1)成本包括直接和间接成本两部分。直接成本是指直接用于患者预防、治疗和康复的支出，间接成本则指由伤病或死亡使患者本人及其亲友们所付出的代价或社会成本。 吕卓人 * 我国4项临床试验的综合分析： ?单用一种降压药，多数SBP 10mmHg ? DBP 5mmHg?。 SBP 9mmHg?和DBP 4mmHg ? --- 脑卒中 36% ?，冠心病 16%?，主要CVD 34% ?。 绝对效益 CVD 5~17/1000/年 ? 。 ?脑血管病全国每年死亡超过100万，存活的600万中75%以上残疾！ ?机率：死亡 1.3/1000高血压患者/年，致残 5/1000/年，CVD 15￣30/1000/年！ 吕卓人 * 成本-效益分析(cost-benefit analysis,货币计算)： ? 药费：波依定5mg 4.70元/天，1715.50元/年。 ? 直接成本：住院费 CVD 平均约 1.5万元/例。 康复的支出、医务人员的劳务费、卫生服务消耗的资源……。约1.2万元/例以上。 ? 间接成本：患者工资、奖金损失；不能为社会创造财富；生活照料费用；亲友们的付出……。约10万元/例/年以上。 ? 死亡：13.5万元/例，(间接受益：188元/人) ? 致残：14.8万元/例，(间接受益：740元/人) ? 痊愈：5.6万元/例，(间接受益：280元/人) 病程越长、病情越重受益越大！ 吕卓人 * (2)效果的评估多注重于健康水平，即生命质量的变化，治愈率、好转率的提高，发病率、死亡率的下降，人均期望寿命的提高。 综合指标：质量生命年(QALYs) 生命质量效用值(Ross疾残及痛苦等级) 吕卓人 * 健康状况的效用值 健康 1.00 降压治疗副作用 0.95-0.99 轻度心绞痛 0.90 中度心绞痛 0.70 中度疼痛 0.67 严重心绞痛 0.50 焦虑、压抑