肺血栓栓塞症PPT课件_1.ppt

第八章　肺血栓栓塞症 ;　　外周深静脉血栓形成后脱落，随静脉血流移行至肺动脉内，形成肺动脉内血栓栓塞 　　代偿性过度通气(低碳酸血症)或相对性低肺泡通气。; 【临床表现】 (一)症状 　 PTE的症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 　　临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。;常见症状有： ①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状； ②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； ③晕厥，可为PTE的唯一或首发症状； ④烦躁不安、惊恐甚至濒死感； ⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见； ⑥咳嗽、心悸等。 各病例可出现以上症状的不同组合。; 【临床分型】 (一)急性肺血栓栓塞症 1．大面积PTE 临床上以休克和低血压为主要表现，收缩压 90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mｍHg，持续15分钟以上。 须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。 2．非大面积PTE 即未出现休克和低血压的PTE。 ; (二)对疑诊病例进一步明确诊断(确诊) 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项， 　　　其中1项阳性即可明确诊断。 1．螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。 2．放射性核素肺通气／血流灌注扫描是PTE的重要诊断方法。 3.　磁共振显像(MRI) MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 　　　另可用于对碘造影剂过敏的患者。 ;4．肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。属有创性检查技术，有发生致命性或严重并发症的可能性，故应严格掌握其适应证。; 【治疗方案及原则】 (一)一般处理与呼吸循环支持治疗 　 对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力???以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。 采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。 　　对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。 ; (二)溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等) 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。 常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(sK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。 (三)抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林(warfarin)。 　　抗血小板药物的抗凝作用不能满足PTE或DvT的抗凝要求。;2010.68 男性，４５岁，突发胸痛、呼吸困难３小时，CTPA显示右下肺动脉主干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体：脉率105次/分，血压80/60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是 　静脉点滴rt-PA 　静脉点滴多巴胺 C. 皮下注射低分子肝素 D. 手术治疗