临床疾病诊断手术操作20121113 ppt课件.pptVIP

15、死亡病例主要诊断选写原则：应书写导致死亡的疾病、损伤或并发症。 不要只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“多脏器衰竭”等。 16、病人以症状或临床表现住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为主要诊断。 血红蛋白尿原因待查 发烧原因待查 头痛原因待查 17、病人因非疾病而是以康复治疗、美容、整形等治疗目的而住院，可以把这些情况作为主要诊断。 例：取骨折骨髓内钉内固定装置 18、病人或入院健康体检或因为疲劳，未查出任何疾病时可以把“健康体检”作为出院诊断。 ?体检 ?疲劳综合症 ?慢性咽炎 19、病理、放射、CT、核磁、同位素、检验、超声波、心电图、超声心电图、脑电图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各种内镜检查等报告临床医师不能否认的检查结果均可做出院其他诊断。 例如：?B超报告“肝内多发性囊肿”“脂肪肝” ?X报告“肺占位病变” CT报告“陈旧性脑梗塞” ?脑血流图报告“基底动脉梗塞” ?纤维结肠镜报告“小肠息肉” ?化验报告“肝功能异常” “HIV阳性” ?化验报告“血脂增高” “血尿酸增高” ?心电图报告“陈旧性下壁心肌梗死” 二、手术名称选写原则 完整的手术名称构成： 手术入路 病灶名称 手术方法 吻合方式 麻醉方法 手术分类系统 ●操作和介入 00 ●神经系统手术 01-05 ●内分泌系统手术 06-07 ●眼部手术 08-16 ●耳部手术 18-20 ●鼻、口、咽部手术 21-29 ●呼吸系统手术 30-34 ●心血管系统手术 35-39 ●血液和淋巴系统手术 40-41 ●消化系统手术 42-45 ●泌尿系统手术 55-59 ●男性生殖器官手术 60-64 ●女性生殖器官手术 65-71 ●产科操作 72-75 ●肌肉骨骼系统手术 76-84 ●体被系统手术 85-86 ●各种诊断性和治疗性操作 87-99 例：①胃癌根治术、胃大部切除， ▲ 毕罗--Ⅰ或毕罗--Ⅱ吻合术。 ②全胃切除术， ▲空肠P襻吻合代胃术（几个吻合口？）还是造漏外引流术 ③壶腹癌根治术， ▲胃-空肠-空肠-总胆管下端-空肠-胰管胰腺吻合 特别强调的是一定把手术术式和吻合方法写全面、写清楚。 一定要书写手术分级。 三、操作名称选写原则 手术和操作填写顺序 1.手术室手术 2.非手术室手术 3.有创操作名称 4.诊断性、治疗性操作名称（按费用高低排列，尽可能把空格填满） 操作分类 ①诊断性操作 ②治疗性操作 ③实验性操作 ④预防性操作 ⑤辅助性操作 诊断性操作 有创性操作 肝动脉造影、冠状动脉造影、脑血管造影 下肢动、静脉造影，腹腔动静脉造影， 纤维内窥镜检查（胃镜、结肠镜、小肠镜、气管 镜检查、膀胱镜等）活检 超声导引下穿刺 动、静脉切开、动脉穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺 腹腔镜检查、骨节镜检查、膀胱镜 无创性特殊检查