产科护理表格设计与护理管理PPT课件.pptVIP

产科护理表格设计与护理管理; 护理记录 —是医疗文件的重要组成部分，不仅被用来衡量护理质量高低，而且也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的主要依据。 [护理记录：护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料]; 护理记录 —是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是为医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。;一、我院护理表格设计构思;2、能及时、完整反映病人治疗效果， 为医生调整治疗方案提供参考依据。; 3、简化护士书写，减少护士“写作时间”， 精炼完整，及时完成护理记录，不写 小综述。;2、一般病人护理记录单：对一般患者住院期间护理过程的客观记录。及时、动态记录病人入院后的治疗护理及处置效果。 深圳市人民醫院一般病人护理记录单.doc ;3、危重病人护理记录单：是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。常用于需要严密观察生命体征、记录出入量、及时实施治疗和护理措施的危重或大手术后患者。 危重病人护理记录单.doc; 4、手术前后护理记录 术前：送手术护理记录，重点记录对病情 的观察，术前手术准备情况等。 送手术护理记录.doc;术后：护理记录根据病情记录在一般/危重病人护理记录单上，重点记录麻醉方式，手术名称、返室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，并继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导。 ; 5、健康教育评估表：指导护士在病人住院整个过程分不同时段进行健康教育指导。 深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc; 6、出院评估与指导表：简要地记录病人住院原因、住院期间的主要治疗（手术名称）、护理、病人目前的状况。 深圳市人民醫院出院评估与指导表.doc; 7、病人特殊检查、治疗护理记录表： 加强对外出做特殊检查、治疗病人的交接班管理。 ;(二)专科表格;产程经过 深圳市人民醫院产程经过.doc 催产素静脉点滴观察表 深圳市人民醫院催产素静脉点滴观察表.doc 分娩记录 深圳市人民醫院分娩记录.doc 新生儿出生时记录 深圳市人民醫院新生儿出生时记录.doc 产科健康教育评估表深圳市人民醫院病人健康教育评估表.doc;三、护理记录管理;（1）执行护理措施实时记录。 （2）病情变化时随时记录。 （3）特殊检查、手术、术后、治疗、用药 随时记录。 （4）异常检查结果有处理有护理措施时实 时记录。;（5）各种侵入性(有创)操作及护理告知实 时记录：包括术前禁食/特殊体位告知 /留置管道防拉扯/特殊药物严格控制滴 速等 （6）健康教育及病人安全措施实时记录 （7）患者擅自外出或发现患者不在时及时 记录;（8）患者发生不良反应及按医嘱处理后随 时记录 （9）抢救危急患者及时书写记录 （10）对诊断、治疗有重要参考信息和特殊 的治疗措施及药物随时记录。 ; 2、加强书写指引： 建立书写范本，检查与指导结合，注意收 集临床使用意见，并规范要求适时微调。;3、注意维护文件真实性 及时记录，认真书写，不随意增减、删改 为自己签名负责 注意记录的措辞、方式 ; 护理文书 —是护理工作无过错的记录 及时、准确、客观、真实、完整 ;