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临床基本技能操作PPT课件
* 临床助理技能操作 王超 2014.8.24 一、胸膜腔穿刺术 穿刺点的解剖位置 1、常取肩胛下角线第7-9肋间 2、腋后线第7-8肋间 3、腋中线第6-7肋间 4、腋前线第5肋间 胸壁及肋间隙解剖结构 胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之间,此血管神经束,由上而下顺序为肋间静脉,动脉和神经,位于相应肋骨内面靠下缘的肋沟内。 胸膜反应 胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反射所致,精神紧张,反复穿刺,麻醉不充分引起疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者,年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高,在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高,这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关。操作不熟练,术前定位不准确反复穿刺,麻醉不充分,穿刺时疼痛明显等均是引起胸膜反应的原因之一。 胸穿的适应症 1、大量的胸腔积液或积气,穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫,改善呼吸或循环障碍。 2、胸腔积脓时抽出脓液,减轻中毒,防止脓胸的进一步发展,并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗。 3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。 4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部治疗。 禁忌症 1、严重心肺功能不全。 2、极度衰弱不能配合的病人。 3、剧烈咳嗽难以定位者。 4、穿刺点局部皮肤有炎症。 5、有严重出,凝血倾向(血友病),血小板明显减少或使用抗凝治疗者。 5、用16或18号胸穿针,针座接乳胶管,用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤,另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下,再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入,当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml(或更大)的注射器,松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后,必须先用血管钳夹闭乳胶管,才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排入大气中),排空后再接上乳胶管,再松开血管钳。如此循环操作反复抽液,以防止外界空气进入胸腔。抽液(气)用三通接管则较简便,但术者必须认清开关控制方向,最好先作预试,并应准确操作。 6、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等,并留取标本送检。 7、胸腔穿刺抽气操作同前,用注射器反复抽气,以使病人呼吸困难缓解。 8、穿刺抽吸完毕,夹闭乳胶管,拔除穿刺针,压迫穿刺点片刻(1~2min),局部消毒后覆盖无菌纱布,以胶布固定,嘱病人静卧休息。 注意事项 1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料,严防穿刺错左、右侧。 2、操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射 0.1%肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其他对症处理。 3、一次抽液或抽气不应过多、过快,诊断性抽液,50-100ml即可;减压抽液或抽气,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml,两次抽吸的间隔时间一般为5~7天,积液量大时可每周2~3次;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需100ml,并应立即送检,以免细胞自溶。 4、严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。 5、抽气超4000未尽时应考虑为交通性气胸,做闭合式排气 6、应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 7、恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后,将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液,再推入,反复2-3次,拔出穿刺针覆盖固定后,嘱病人卧床2-4小时,并不断变换体位,使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强,可致胸痛,应在术前给强痛定等镇痛剂。 8、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症,并作相应处理。 ①气胸:为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气,穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体,一旦怀疑气胸,即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重,影响病人通气功能或张力性气胸,应安置胸膜腔闭式引流管。 ②出血:轻微的胸膜腔出血并不少见,故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管,可见明显出血。若穿刺液开始清澈,以后变为血性,应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为:①立即停止穿刺;②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次,如4小时后无变化,即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。 ③咯血:大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管,或进入炎症区域,可造成咯血。牢
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