临床医学鲍春德脊柱关节炎的诊断和治疗现状professor 课件.pptVIP

鲍春德 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科 中轴型脊柱关节炎的治疗进展 更新的ASAS指南将脊柱关节炎（SpA）分为2大类 以中轴型SpA为主 强直性脊柱炎 放射学阴性中轴SpA（nr-axSpA） 以外周型SpA为主 反应性关节炎 银屑病关节炎 炎症性肠病关节炎 未分化SpA Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(6):777-83. 中轴型SpA的治疗 强直性脊柱关节炎(AS）的规范治疗 如何治疗年nr-axSpA ASAS推荐的AS治疗路径- NSAIDs无效或疗效不佳的中轴病变直接使用TNF-α拮抗剂 Toussirot É. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(16):2469-77. 患者教育 功能锻炼 物理治疗 患者康复协会 患者自助组织 中轴病变 外周病变 柳氮磺吡啶 局部注射糖皮质激素 TNF-α拮抗剂 止痛药 手术 阿达木单抗目前在中国获批的适应症为类风湿关节炎和强直性脊柱炎 循证医学证实对AS有效的药物 NSAIDs，生物制剂 传统DMARDs? NSAIDs治疗AS的利与弊 AS药物治疗热点-1 NSAIDs治疗AS的有效性 NSAIDs治疗的心血管、胃肠道风险 ASAS-NSAID评分及其应用 2010版指南：NSAIDs是治疗AS的一线用药 Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904. 利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者疼痛 Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25. 森林图：分析NSAIDs对疼痛（以VAS评估）的改善 利：荟萃分析证实NSAID显著改善AS患者运动功能 Escalas C et al. Rheumatology (Oxford). 2010;49(7):1317-25. 森林图：分析NSAIDs对运动功能（以BASFI评估，若无则替以DFI）的改善 利：NSAID持续治疗更有效预防放射学进展 NSAID治疗2年 Wanders A et al. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1756-65. 按需 持续 发生放射学进展 45% 22% 放射学进展≥3 23% 11% 最大进展评分 9 4 mSASSS (平均±SD) 1.5 ±2.5 0.4 ±1.7 组间比较 P=0.002 NSAIDs影响新骨形成的分子机制 NSAIDs可以减少前列腺素的合成，而前列腺素E受体4（PTGER4）基因与AS有关。敲除前列腺素E4受体可以抑制小鼠的骨吸收，而NSAIDs可以通过抑制前列腺素的生成而影响这一作用 另外，前列腺素E4还可以诱导骨髓中的脂肪形成新骨，并可能在骨赘形成中扮演关键角色 Haroon N et al. Ann Rheum Dis. 2012;71(10):1593-5. ASAS提出ASAS-NSAID评分，分析患者NSAIDs服用量 Dougados M et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(2):290-4. Dougados M et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(2):249-51. 计算公式： ASAS-NSAID评分 =（NSAID等量评分）×（评估时间段内的服药天数）×（一周中服药天数÷7）÷（评估时间段的天数） NSAID 等量评分=100 的日剂量 (mg) 双氯芬酸 150 萘普生 1000 醋氯芬酸 200 塞来考昔 400 依托度酸 600 艾托考昔 90 氟比洛芬 200 布洛芬 2400 吲哚美辛 150 酮洛芬 200 美洛昔康 15 尼美舒利 200 保泰松 400 吡罗昔康 20 替诺昔康 20 NSAID治疗AS尚待解决的疑问 Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904. Cut-off值的设定，如BASDAI 4分是否能区分NSAID治疗有效或无效？ 是否有必要持续NSAID治疗以预防新骨形成，无论是否有症状？ 长期NSAID治疗的安全性如何？ 如何在临床实践中更好地识别存在风险因素的患者？ 传统DMAIDs治疗AS的疗效 2010版指南：改善病情抗风湿药物对中轴病变无效 Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904. 各类改善病情抗风湿药物 (DMARD)，包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤，对中轴病变的疗效无确切证据 柳氮磺胺吡啶对外