儿科危重症的液体管理课件.pptVIP

电解质紊乱 高钠血症 总钠增加型：Cushing综合征、原发性醛固酮增多症 利尿排钠，同时输低渗液 注意：输入液体张力不宜过低，速度不宜过快！ 血钠下降速度要≤1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小时。 * 电解质紊乱 低钾血症 血钾浓度反映血浆水平，而不代表总体钾 静脉补10%氯化钾速度≤ 0.5mmol/kg.h，即≤ 0.37ml/kg.h 静脉补钾浓度：外周静脉≤0.3%；中心静脉≤1% 注意监测呼吸、心率、尿量，肾功能不全、少尿者慎用 口服补10%氯化钾，每缺0.5mmol/L血钾，补钾1ml/kg.d * 电解质紊乱 高钾血症 治疗原发病 限制钾的摄入 ≥7mmol/L，临床出现肌无力或心电图改变时，紧急处理： ① 5%NaHCO3 3~5ml/kg，快速滴注 * 电解质紊乱 高钾血症 ②10%葡萄糖酸钙5~10ml，加等量葡萄糖，缓慢静注，10分钟后无效可重复 ③10%GS 5~10ml/kg，加胰岛素0.15~0.3U/kg (即每1g葡萄糖加胰岛素0.3U)，2小时以上静滴 ④速尿 ⑤透析 * 电解质紊乱 低钙血症 血清钙=离子钙+蛋白结合钙 （正常值2.2~2.7mmol/L） 10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg，加等量葡萄糖稀释，iv＜1ml/min，注意有否心率下降 10%氯化钙0.25ml/kg，口服 * 电解质紊乱 低镁血症 25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg，稀释至2.5%浓度后静滴 * 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 阴离子间隙（AG）=Na+ -（Cl- + HCO3-） 正常值8~16mmol/L 代谢性酸中毒的分度 轻度 HCO3- 13~18mmol/L 中度 HCO3- 9~13mmol/L 重度 HCO3- ＜9mmol/L 一般主张PH＜7.2才补碱，或肾小管排H+障碍 * 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 5%NaHCO3（ml）=（BE-3）×kg×0.5 首次先补一半 无化验条件且紧急时可予5%NaHCO3 3ml/kg * 酸碱紊乱 代谢性碱中毒 多为医源性（除先天性肥幽和一些内分泌疾病外） 治疗 纠正医源性因素 NS或1/2张液 静滴 严重患者，Cl- ＜70mmol/L，或PH＞7.6 25%盐酸精氨酸0.4ml/kg可降低HCO3-约1mmol/L，稀释至2.5%浓度后缓慢静滴 * 新生儿原则 生后1天内不补钠，生后3天内不补钾 血气电解质分析确定有缺钠、缺钾的可以补 生后常规连续给3天的维生素K1，1mg/kg/d,qd,iv；1月龄再给1次 * 补液目标 血气电解质正常 血糖稳定4-8mmol/L 尿量正常1~4ml/kg/h 生命体征稳定 * 练习一 练习二 练习三 练习四 练习五 微泵阵。。。？ 终极目标： 以最简单的补液方案， 达到最理想的治疗效果。 参考文献 实用重症医学/刘大为主编.—北京：人民卫生出版社 ，2012.11 实用儿童重症医学/封志纯等主编.—北京 ：人民卫生出版社，2012.4 急危重症病理生理学/姚咏明主编.—北京：科学出版社，2013ISBN 978-7-03-037299-4 Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital，5e by Luca M. Bigatello Pediatric Advanced Life Support:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2010;126;e1361-e1399; originally published online Oct 18, 2010; * 调节 肾脏的作用： 泌H+→H+-Na+交换 HCO3-重吸收 尿液酸化 泌NH3 * 调节 神经内分泌的作用： * 二. 临床评估 * 水平衡的评估 电解质平衡的评估 酸碱平衡的评估 水平衡的评估 有否休克 有否失水 有否水肿 有否异常丢失 * 水平衡的评估——有否休克 神志的改变（器官灌注）D 心率的改变 C 足背动脉搏动的改变（末梢灌注）C 肢端皮肤颜色、温度的改变（末梢灌注）E 尿量的改变（器官灌注） (红色斜体字代表Primary Assessment) * 水平衡的评估——有否休克 传统方法简便易行，但是敏感吗