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26作业措施有漏洞,害己又害人的事故原因分析(事故经过:1991年2月28日分馏塔顶回流罐玻璃板泄露,车间安排当天操作工进行整改,该操作工按照车间主任指示,关闭玻璃板上、下引出阀,拆开玻璃板,因阀内漏,分馏塔顶回流罐内的硫化氢气体泄露出来,将该操作工熏倒。车间主任见状憋着一口气,迅速跑去抢救该操作工,因没有佩戴气防器具,匆匆忙忙不幸摔倒,右手肘骨折断,该操作工住院3天,调养一月;车间领导住院3个月)
事故分析:
1车间、班组在安排工作时在安全方面考虑不周全,缺少必要的警惕和自我保护措施;
2新工人对H2S的危害认识不够,自我防范意识不强;
3到泄露硫化氢气体的危险区域进行抢救,没有佩戴气防器具。
事故教训:
1在含有硫化氢介质的作业场所进行拆玻璃板、法兰和换阀门等作业,应做好事故预想并要采取相应的安全措施;
2对新工人要加强硫化氢中毒方面的知识教育,提高其安全意识和自我防范能力;
3到泄露硫化氢的危险区域进行抢险,必须佩带可靠的气防器具;
4危险大的直接作业环节应有车间管理干部到现场进行技术指导和监督。
27交叉作业无措施,高空落物伤人头的事故原因分析(事故经过:1992年4月2日,在30万吨焦化汽柴油加氢停工检修过程中,车间安排封分馏塔人孔。班长接到车间通知后,分两组人员同时封该塔人孔,一组在塔上部二层平台,一组在塔中部五层平台。11:10分上层打人孔螺栓时用力过大,扳手未按住,震脱飞出,落在平台上(二层与五层之间相距13.44mm,二层平台外檐小于五层平台外檐),因惯性和冲力作用,扳手被反弹出平台外,砸在下面第五层平台封人孔的另一名操作工头上,将其安全帽砸破,顺安全帽的缺口将头部挤伤(扳手重3.7Kg),造成该操作工头部缝了10针,住院20天)。
事故分析:
1高处交叉作业,没有充分隔离;
2施工人员的安全意识淡薄,作业经验欠缺;
3管理人员、班长安排工作时考虑不周全。
事故教训:
1高处交叉作业,一定要充分隔离;
2加强对新员工的操作技能培训和安全意识教育;
3凡高处打人孔螺栓,扳手要用绳子系住。
28仪表参数没摸透,改为自动,炉子爆的事故原因及教训(事故经过:1993年6月1日下午,反应进料加热炉温度偏低325度(正常330度),操作工稍开副线,17:00关副线,并将瓦斯流控表改为自动(原来手动)。17:45当班班长发现炉膛温度偏低仅480度(正常530度),告诉操作工,操作工随即开大瓦斯流量,并将烟道亚控加大。班长见温度升不上来,去现场发现四个火嘴全熄,迅速回操作室通知操作工。操作工迅速跑到加热炉处,关炉前瓦斯阀,17:50在关炉西侧炉前阀时,炉膛瓦斯发生爆炸。对流室北侧门被掀开,南侧门掀开一条20cm宽的缝隙,操作工本人也轻度烧伤)。
事故分析:
1仪表参数没摸准,手动改为自动后,造成控制阀大幅度波动,甚至关闭;
2操作工责任心不强,仪表改自动后还没有稳定,没有盯紧二次表;
3班长处理问题不果断,发现炉子熄火,没有及时关闭炉前阀,使炉膛内积聚的瓦斯越来越多;
4仪表性能差,温度难以控制,在安全上没有引起车间足够的重视;
5操作工着装不合规范,使自己被烧伤;
事故措施:
1对炉子瓦斯流控改自动操作,控制要平稳,不能大起大落,否则炉子容易熄火;
2二次表改自动操作后,一定要仔细观察一段时间,直到该表走稳;
3车间要重视隐患的整改,不能听之任之;
4发现问题要及时果断处理,犹豫不决会错过最佳处理时机;
5上班时间着装要规范。
29巡回检查走过场,仪表失灵把油串的事故原因及教训(事故经过:1994年5月30日,操作工从压缩机火炬线放空点放出大量柴油,同时压缩机级间冷却器内也有很多柴油,加氢火炬系统背压高,放空罐脱油时间达4小时,经调查核实系原料缓冲罐满所致。
事故原因:
1原料缓冲罐液位显示失灵;
2反应岗位操作员责任心不强,巡回检查不落实,原料缓冲罐失灵后满罐(即50%指示)达4小时之久,没有发现;
3火炬出现异常情况,一些部位放出柴油,没有及时发现、判断;事故发生后不主动向车间汇报,而是隐瞒,说明班组的操作纪律、工艺纪律松懈,整体综合素质差;
4仪表维修质量差,此表已多次出现80%即为满的现象。一直没有处理好;
5车间不重视隐患整改,思想上有些麻痹。
事故教训:
1确保仪表完好投用;
2岗位(包括班长岗位)要按照巡检内容认认真真检查,不能走过场;
3车间要重视仪表隐患的整改,如仪表暂时不能处理,要制定具体的事故处理预案,并加强岗位、班长、车间的三级监控;
4发生事故或生产上出现较大的波动要及时汇报,将损失减少到最低程度;
5加强对职工的安全意识、技术素质的培训,提高判断事故的能力。
30开工切
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