整理版急性缺血性脑血管疾病的治疗与防备进课件.pptVIP

(一)脑内脏综合征 脑胃肠综合征：缺血性卒中头1个月内胃肠出血率为0.1%-3%(有的人认为是4.9-13.7%)。 脑心综合征：缺血性卒中发病头5日内29%的病人有ST段下降，35%有室性心律失常（亦有在七日内，有5.8%可发生心肌梗塞）。 脑肺综合征：急性肺水肿，可占3-5%，混合型和内侧型脑出血多见。 脑肾综合征：急性肾功能衰竭。 脑内分泌综合征：急性缺血性卒中反应性高血糖（生糖素↑，降糖素↓的结果）。发病头24小时内40-50%的病人血糖升高，其中一半以上为非糖尿病性，七天内可降至病前水平。此期可发生高渗性昏迷。抗利尿激素分泌异常可产生尿崩症。 糖尿病合并高血压的治疗 治疗原则 降糖目标：空腹血糖应控制在5.1-6.1mmol/L；餐后2小时血糖应控制在7.0-7.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在6.0-7.0%。 降压目标：血压应降到130/85mmHg。建议对已有肾病表现的病人当尿蛋白0.25-1g/d，理想血压为130/80mmHg；尿蛋白1g/d，理想血压为125/75mmHg。 糖尿病合并高血压的治疗 治疗方法 饮食控制 运动疗法 药物治疗 中枢性高热：发热，在缺血性卒中后数天内有22-43%的病人发热，多数为肺及泌尿系感染，多见于大面积脑梗塞者。中枢性高热是丘脑下部体温调节中枢损害所致，可高达39-40℃以上，肢端发凉，多为1-2天内死亡；亦要注意败血症。 (二)五大并发症 肺部感染：感染率12-31%。在第1个月中肺炎几乎占死因的1/4。 泌尿系感染：常见，多为插尿管者。 低血钾症：发生率为52.5%，是丘脑下部受损造成体内钾代谢异常的结果。  静脉血栓和肺栓塞：深静脉血栓（DVT）是缺血性卒中最常见并发症，2-54%的病人可发生DVT，多见于瘫痪肢体。DVT的主要危险是肺栓塞，后者占死因的3-15%。 褥疮 (三)神经系统并发症 进展性神经功能缺损：发病1周内26-43%的病人出现神经功能恶化，包括意识及局灶体征加重，多为48小时内停止发展。 脑水肿及脑疝：大的脑动脉闭塞常伴有占位性脑水肿，导致脑疝形成。一周内死亡原因中78%有天幕疝。 出血性转化（HT）：包括小至瘀点样出血到症状明显的大血肿。 癫痫发作：头2周内发生率为3.8-6.5%,复发率为0-40%。 抑郁症：头2周内伴有抑郁症者多达50%，其中一半以上为重度抑郁症，以老年人多见。 脑梗死复发：发病14天内复发率2%，1月内为7.9%,心源性栓塞为4.3%,腔隙性梗死为2.2%。复发与高血压及高血糖有关。 缺血性卒中后几天至几周神经系统和内科系统的并发症可使病残程度加重，甚至导致死亡。对并发症的早期诊断、早期治疗、早期预防是必要的。 缺血性病灶的特异性治疗 增加脑灌流 控制和消除脑水肿 抑制或对抗缺血瀑布或再灌流的损伤 恢复半暗带尚存活的神经组织的功能 抗血小板聚集 增加脑灌流 溶栓 抗凝 血液流变学因子改善疗法 调整低血压 超早期溶栓 对于脑病发作而言，在体制上已经有了对发病3小时以内的脑卒中进行溶栓治疗的方案，使接收缺血性脑卒中患者后有了一个统一的标准。 到达医院10分钟以内，医生对患者要作出一个初期评价； 15分钟以内通知卒中小组（stroke team）； 25分钟以内开始CT检查； 45分钟以内得出CT所见诊断； 60分钟以内开始治疗（给药），即从到院开始60分钟内 开始溶栓疗法； 3小时以内将患者收入监护病房。 超早期溶栓 药 物 时间窗 给药时间 动脉给药量 静脉给药量 r-tpA 3h 0.5-2.0h 20-100mg 100mg UK 6h 0.5-2.0h 20-170 200 (50-75) 万U (50-150)万U  溶栓出血原因 溶栓时间6小时 溶栓前血压高,200/120mmHg时禁忌， 舒张压100mmHg危险 溶栓药物剂量过大 脑水肿 严重神经功能损伤，CT呈低密度灶 肝素增加开通率，亦增加出血机会  “九五”攻关课题总结 溶栓治疗是国家“九五”攻关课题，自1996年～2000年共收集1027例，由全国40余家医院共同完成。1996年11月～1998年7月为开放试验，共收集516例；第二阶段为多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，从1998年6月～2000年12月共收集病例511例。 第一阶段 516例中发病＜6小时者占52.6%，6～12小时占30.4