脑外伤相关问题课件.pptVIP

颅脑外伤若干问题的讨论 唐都医院神经外科 王举磊 颅脑损伤临床救治中的六个环节 急诊室的急救和诊断 及时和正确的手术 脑水肿和颅内高压的防治 并发症的防治 内环境稳定的维持 良好的康复治疗 中国颅脑创伤外科手术指南 标准外伤大骨瓣手术 术后颅内感染 术后血肿 中国颅脑创伤外科手术指南 2008.11 中国神经外科医师协会 中国神经损伤专家委员会 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降2分，应该立刻采用外科手术治疗； 对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测 手术方法 对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。 双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。 急性脑内血肿和脑挫裂伤 对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗； 额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗 急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗 手术方法 对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅术，清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。 对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压； 对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。 对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。 单侧标准外伤大骨瓣 颧弓向上 —耳屏前1.5 —绕过耳廓 —绕过顶结节 —中线向前 —前发际 标准外伤大骨瓣 骨窗（12×15） 下界平颧弓 后达顶结节 前至颞窝及额骨隆突 中间至中线旁2-3cm T形或放射状切开硬脑膜 减压范围 额叶前中部底面及侧面， 外侧裂及颞叶前极及底面 优 点 清除额颞顶硬膜外及硬膜下、脑内血肿 大骨窗包含额、颞骨，可以清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；发现并控制颅前窝、颅中窝底出血；修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等 由于骨窗靠近中线，可以发现并控制矢状窦桥静脉、以及岩窦撕裂出血 如需要去骨片时，可以达到较常规骨瓣更好的减压效果 缺 点 较常规骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多； 术后出现迟发血肿，脑膨出，脑移位，积液，切口疝/漏，癫痫，感染等并发症 据资料报道与常规骨瓣比无明显增加 （中华神经外科杂志 2004 20：37-40） 需要注意的几点 结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合分析 对于老年人与儿童，血肿量应适当调整 严格掌握适应症，对于限局性的脑挫裂伤和颅内血肿，未出现瞳孔散大者，建议不要选择大骨瓣开颅术 骨窗宁前勿后，宁低勿高 根据侧裂静脉的解剖走行，骨窗向中颅窝开至平颧弓上缘为宜，咬除蝶骨嵴，对后期的颅骨修补无较大影响 做冠切双额去大骨瓣减压时，应结扎上矢状窦和剪开大脑镰，使减压更充分，避免因两侧的脑组织压力差所导致的镰下疝，出现脑组织嵌顿。也可采用双额大骨瓣、中线保留骨桥的方法。这样也可以取得良好的减压，有利于减少手术创伤和便于后期的颅骨修补 严密缝合硬脑膜 防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔 减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连 减少术后脑脊液漏 减少术后硬脑膜下脑内感染 防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成 减少术后外伤性癫痫发生率 开颅术后感染 临