常见肝病流程图.doc

紧 急治疗期 （ 6~48h ） 病 因诊断期 （ 48h 内 ） 加 强治疗期 （ 3~7 天 ） 上消化道出血诊疗流程 ? 急性上消化道出血 ? （呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等） ? ? ? 紧急处理 初步诊断 ? 1、 严密监测出血征象 （除外口、鼻、咽部或呼吸道病变） ? 2、 备血、建立静脉通道 ? 3、 快速补液、输血纠正休克 病情紧急评估 4、 药物治疗（PPI+生长抑素 ? （病情严重程度、有无活动性出 ? +抗菌药物等） 血及出血预后的评估） ? ? ? 急诊内镜检查 经验性诊断 ? 评估+治疗 ? ? ? 病因诊断 ? ? 1. 重视病史及体征 ? 2. 内镜检查是病因诊断中的关键，应 ? 尽早在出血后 24~48 小时进行 ? 3. 内镜检查阴性者，可行小肠镜检 ? 查、血管造影、胃肠钡剂造影或放 ? 射性核素扫描。 ? ? ? 静脉曲张出血 非静脉曲张出血 ? 1、药物治疗（生长抑素+抗菌 1、 药物治疗（PPI+生长抑素 ? 药物） +抗菌药物等 ? 2、内镜治疗（EVL 或 EIS） 2、 内镜下止血治疗 ? 3、出血无法控制，可行三腔管 3、 介入或手术治疗 ? 压迫止血、介入或手术治疗 ? ? ? ? 治疗后病情再次评估 ? 出血是否控制 ? ? ? ? ? 考虑重复内镜治疗或手术 治疗原发病和随访 肝衰竭患者诊断治疗流程图 病史、临床症状、辅助检查 急性起病，在短期内出现⑴极度乏力，有明显 存在慢性肝病、肝硬化基础病变，肝功能进行 消化道症状。⑵黄疸迅速加深，血清总胆红素 性减退和失代偿。⑴有腹水或其他门静脉高压 大于正常值上限 10 倍或每日上升≥17.1μ 表现。⑵可有肝性脑病。⑶血清总胆红素升高， mol/L。⑶凝血酶原时间明显延长，PTA≤40% 白蛋白明显降低。⑷有凝血功能障碍，PTA≤ 并排除其他原因者；以及出现肝性脑病。 40%。 在两周内出现 15 日至 24 周出现 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 常见病因： 特异微生物检测： 如病毒、细菌、寄生虫等。以肝炎病毒为主。 服药史、特异毒物检测： 如药物及有毒物质（异烟肼、利福平、醋氨酚、毒蕈等）。 针对性特异检测： 代谢异常、自身免疫异常、遗传或先天性疾病等。 基础支持治疗 药物治疗 防治并发症 人工肝支持治疗 肝移植  绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。 严格消毒隔离，严格无菌操作，密切观察黄疸、肝脏、腹水变化，定期查肝肾功能、电解质、PT、血糖等。 高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食，每日热量不少于2000Kcal，以糖为主；有脑病者限制蛋白摄入。 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白、新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱预防医院内感染发生  病因或特异性治疗： HBV DNA 阳性，尽早酌情使用核苷类似物。 药物性肝衰首先停用可能导致肝损害的药物； 乙酰氨基酚中毒给予 NAC 治疗。 毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素。 促进肝细胞再生： 促肝细胞生长素 前列腺素 El 脂质体 免疫调节治疗： 肾上腺皮质激素 胸腺肽αl 等  肝性脑病：应用乳果糖，口服或高位灌肠；根据电解质和酸碱平衡情况选择降氨药物；纠正氨基酸失衡，使用门冬氨酸鸟氨酸。 脑水肿：有颅内压增高者，给予高渗性脱水剂，襻利尿剂，可与渗透性脱水剂交替使用。 肝肾综合征：限制液体入量，利尿剂冲击，应用白蛋白扩容或加用特利加压素等药物。 感染：选用强效抗菌素或联合应用抗菌素，同时注意防治二重感染。 出血：①首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）；②可用三腔管压迫止血；或行内镜下黏合剂剂注射或套扎治疗止血。③给子新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等。  其他治疗： 肠道微生态调节剂、乳果糖； 还原型谷胱甘肽，多烯磷脂酰胆碱，甘草酸类制剂等； 肝性脑病的诊疗流程 神经精神症状 肝脏疾病及门体分流的基础  排除精神病、其他代谢性脑病、颅内器质性疾病、瑞氏综合征、中毒性脑病等。 肝性脑病进行分期、分型  型 型 型 （轻微型、有症状型） 分型  前驱期：轻度性格改变或行为异 昏迷前期：睡眠障碍和精神错乱 昏睡期：昏睡和精神错乱为主， 常，如欣快激动或沮丧少语。衣 为主、定向障碍、计算力及理