入院病历593.docVIP

入 院 病 历 姓名 工作单位职别 性别 男 住址 年龄 岁 入院日期 婚否 已 病史采集日期 籍贯 病史记录日期 民族 病史陈述者 本人 主诉?。 现病史患者过去史?平素身体否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史系统回顾 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。 呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。? 循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。? 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。? 泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史。 神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。? 运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。? 内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。? 外伤、手术史：无? 中毒及药物等过敏史：无 个人史? 出生，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。。 家族史?。 体格检查 一般情况体温36，脉搏/min，呼吸/min，血压mmHg。发育正常，营养，神志清楚，体检合作。皮肤? 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。 淋巴结? 两颌下及两腹股沟淋巴结未触及。 头部 ? 头颅：无畸形。 眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。 鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体肿大，咽部充血颈部? 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。 胸部? 胸廓，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。 肺脏? 视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：两肺反响增强，呈清音，两侧肺下界在肩胛下角线第肋间，呼吸移动。 听诊：两肺呼吸音心脏? 视诊：心前区无隆起。 触诊：未触及细震颤。 叩诊：叩诊? 心脏浊音界如图。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2 3 2 Ⅲ 5 3 Ⅳ 7 Ⅴ 8 听诊：心音，心率/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。 腹部? 视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝脾未触及。全腹未触及包块。 叩诊：肝上界右锁骨中线第肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 外及肛门? 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。脊柱及四肢? 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。 神经系?? 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查 小结 患者因收容入院。体检：体温36，脉搏/min，呼吸/min，血压mmHg。发育正常，营养，神志清楚，体检合作。扁桃体肿大，咽部充血两肺呼吸音。肝脾未及。最后诊断? 初步诊断 ? 1社区获得性肺炎 2 2型糖尿病 记录者： 主任签名： 年 月 日 林芝地区人民医院 姓名旦增 科室内科 床号 42 住院1