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医疗器械经营企业信用档案表 填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人及身份证 隶属单位 企业负责人及身份证 质量管理人 及身份证 经营方式 经营类别 经营范围 经济性质 联系电话 企业类型 邮政编码 营业执照信息 营业执照号 注册资金 开办日期 发证日期 登记机关 营业期限 经营企业许可证信息 许可证号 许可证流水号 质量负责人 发证日期 批准机关 有效期限 质量体系认证信息 （没有请填无） 认证名称 认证范围 证书编号 发证日期 提交证明材料 （盖企业印章） 《企业法定代表人情况表》；《企业负责人、质量管理人、售后服务人员情况表》；《企业经营场所、仓储等设施设备情况表》（地址、面积、主要设施等）；《企业经营设施设备情况》；《经营许可证复印件》；《营业执照复印件》；《企业管理组织、机构设置与职能框图》；《企业经营场所和仓库平面布局图》； 企业变更信息 变更内容： 批准变更时间： 注：变更指《医疗器械经营许可证》许可事项或登记事项所发生的变更。 日常监督记录信息 日常监管记录 检查日期 被检查单位名称 检查方式 检查内容 检查结果 检查人数及人员姓名 备注：1、检查目的：指“**专项检查”或“日常监督检查”“举报调查”“案件调查”“重点检查”“重复检查”； 2、检查结果：指“有无涉嫌违法违规行为,是否被予以行政处罚”。 3、检查内容：指质量情况、购进渠道、是否超范围经营、异地经营。 4、作为“日常监管记录”的基础资料——“监督检查记录”由实施监督检查的县药监局和市局相关科室保存。 被处罚记录 序号 处罚 时间 被处罚原因 行政处罚文书名称 行政处罚文书编号 处罚的种类 1、 行政处罚内容包括：行政处罚种类（警告；罚款；没收违法所得、没收非法财物；责令停产、停业；暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照；法律法规规定的其他行政处罚）及具体内容； 2、行政处罚文书名称包括“当场处罚决定书”、“行政处罚决定书”。 安全信用等级认定记录 认定年度 安全信用等级 公告方式 认定部门