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朝阳区残疾人康复需求转介服务单 转出单位: 第一联（存根） 残疾人 姓 名 性别 年龄 残疾类别 残疾人 康复需求 转介去向（部门） 转介人签名 残疾人 联系电话 填写日期： 年 月 日 注：转介服务后，工作人员对转介效果进行跟踪随访，并在背面记录转介服务效果。 …………………………………………………………………… 朝阳区残疾人康复需求转介服务单 转出单位: （盖章） 第二联（相关部门留存） 残疾人 姓 名 性别 年龄 残疾类别 残疾人 康复需求 转介去向（部门） 转介人 签名 转介人 联系电话 残疾人 联系电话 被转介人签名： 转入服务机构/部门签名： 日期： 　　年 　　月 　日 说 明： ⑴ 各街道（地区）、社区（村）根据残疾人在康复医疗、文化教育、职业培训、劳动就业、生活保障、无障碍环境改造及参与社会生活方面需要，提供转介服务的填写此转介服务单。 ⑵ 此表由转出单位负责填写，并转入相关部门。 转介效果： 注：转介效果是指残疾人是否通过转介服务达到的康复效果。