2017护理文件书写规范 ppt课件.ppt

护理文书书写规范 手术室：李雪梅2017.6.1重 庆 市潼南区 中 医 院 目录 一、现状及背景 二、基本规范 三、三个文书 的书写 现状 世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大) 现 状 人员素质的差异 护理学科的发展 医患矛盾的突出 背 景 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （医卫政发 【 2010】 】 7 7 号） 《 中医病历书写规范 》 （国中医药医政发 【 【 2010 】 】 29 号） 《 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理 文件的通知 》 （卫办医政发【 【 2010 】 卫生部关于印发《病历书写基本规范的通知》（卫医政发【 2010 】 11号） 中医病历 医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行 归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 原 则 客观、真实、准确、完整、及时、 规范，使用医学术语 基本规范 1、中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 2、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 基本规范 3、蓝黑，碳素墨水，需复印的可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。 4、错字： 双线 划在错字上保留原记录清楚、 可辨，注明修改时间，修改人签名。不得刮、 粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 5、上级有审查修改下级的病历的责任 6、日期及数字：阿拉伯数字， 24 小时制 病历里的护理文书 ? 体温单 ? 医嘱单 ? 护理记录单 ? 各种告知书 转科病人交接单（归档） 楣栏： 科室 床号 姓名 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 注意事项： 中医诊断包括疾病诊断与证候诊断 转科病人交接单（归档） 内容： ? 生命体征 ? 神志 ? 饮食 ? 药物过敏史 ? 置管情况 ? 带入药物 ? 用血情况 ? 皮肤情况 ? 口腔黏膜 ? 大小便 ? 专科护理 注意事项： 1.有选项打勾 2.异常情况简要描述在交接单中 3.交接途中病情变化请在护理记录上写 转科病人交接单（归档 内容： ? 转出科室 ? 交班者 ? 性别 ? 转入科室 ? 接班者 ? 交接时间 注意事项： 1. 签名：签全名； 2. 交接时间为接到病 人时间，精确到分！ 手术患者交接记录单 术前交接 术后交接 手术患者交接记录单 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 术前交接项目 内容: 生命体征 T: ℃ BP: / mmHg P: 次/分 R: 次/分 意识状态 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 术前检查 □心电图 □术前免疫（阳性：□乙肝两对半 □丙肝 □梅毒 □HIV） □血常规、血型 □生化全套 □尿常规 □其他： 术前留置管道 □外周静脉导管：□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □中心静脉导管 □尿管 □胃管 □引流管 □造瘘管 □其他： 管道标识：□无 □有 术前准备 □腕带 □手术部位标识 □手术区备皮 □禁食禁饮 □术前用药 □手术知情同意书 □麻醉知情同意书 □备血、输血知情同意书 皮 肤 原发伤以外的皮肤：□完好 □红肿 □破损 部位： 面积： 皮试结果 □青霉素：□阴性 □阳性 其他 ：□阴性 □阳性 术前输血 □无 □有 血型： 种类及剂量： 携带药品、物品 病历：□无 □有 影像资料：□无 □有（ 张） 假牙：□否 □是 术中用药：□无 □有 药名及剂量： 其他： 交接时间: 年 月 日 时 分 病区护士签名: 手术室护士签名: 手术患者交接记录单 术后交接： 转送过程中患者 病情□稳定 □途中救治 □人工复苏 □死亡 术中用药 □无 □有（是否过敏：□否 □是） 术中输血 □无 □有（是否过敏：□否 □是） 带回物品 □病历 □病员衣裤 □止痛泵（□硬膜外 □静脉）□影像片： 张 □腕带 □其他 皮 肤 术中继发皮肤损伤：□无 □压伤 部位： □烫伤 部位： 其他： 管 道 静脉管道： □外周静脉管道 □中心静脉置管 数量： 部位： 局部情况： □尿管 □胃管 □引流管 □造瘘管 □其他： □管道标识：无□ 有□ 敷料 □干洁 □渗血渗液（□多□少） □固定 □脱落 未用完的药物 □无 □有 药名及剂量： 未用完的血制品 □无 □有 种类及剂量： 意识状态 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 生命体征 T： ℃ BP: mmHg P: 次/分 R: 次/分 交接时间: 年 月 日 时 分 手术室护士签名: 病区护士签名: 注：在口内打钩以示执行或所在部位，表中未涉及的项目用“/”表示。 手术护理记录单 楣栏: 日期