《 医疗课件高血压与肾脏疾病（PPT 44页） 》.pptVIP

高血压与肾脏病 中西医结合临床医学系 肾脏在维持正常人体血压中的作用 （1）肾素和肾素－血管紧张素系统； （2）激肽释放酶－激肽和前列腺素； （3）肾髓质降压物质； （4）肾脏对钠、水代谢的调节； （5）其他因素的平衡。 高血压与肾脏之间的交互影响 过高的血压是否能直接传递到肾小球内而使跨毛细血管压增高是能否导致肾脏损害的关键。 另一方面，在一般情况下，一旦肾脏实质病变出现，肾单位数目减少，又都可以使入球小动脉阻力降低，囊内跨膜压力进而增高。 一、高血压性肾损害 以持久的高血压作为病因，可直接造成肾脏的损害，引起肾小动脉硬化，肾单位萎缩，并出现肾功能减退的一系列临床症状，病变重者还可出现肾功能衰竭。临床上将这种由高血压造成的肾脏结构和功能的改变，称为高血压性肾损害。 小动脉性肾硬化 高血压造成的肾损害主要为小动脉性肾硬化。长期或严重的高血压可引起肾脏小血管发生病理性改变，并累及肾单位，最终导致肾脏发生硬化性改变，称为小动脉性肾硬化。 这是高血压直接作用的结果，是原发性高血压最常见的并发症之一。 小动脉性肾硬化 根据血压升高的严重程度和速度、高血压对肾小动脉造成的不同病理改变和病程发展，临床上将小动脉性肾硬化分为良性小动脉性肾硬化和恶性小动脉性肾硬化两类。 肾小动脉硬化影响因素 1.高血压 2.衰老 3.性别 4.种族 5.原发性高血压的常见并发症，如糖尿病、高血脂症和高尿酸血症。 1.良性小动脉性肾硬化 发病机理 主要原因：肾小球的高灌注状态 病程后期的肾功能减退常为进行性的，其原因可能为： ①高血压与肾脏损害的交互影响； ②高血压引起的肾单位损伤，致使残余的正常肾单位发生代偿性高灌注、高滤过，如果高血压持续发展，可使残余肾单位进行性减少，导致肾功能进行性减退。 原发性高血压的早期肾损害理化异常？ 尿微量白蛋白、尿沉渣红细胞计数、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。 此外有报道尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更早期反映肾小管受损。 高血压性肾损害的诊断 临床诊断 （1）必需的条件： ①为原发性高血压。②出现蛋白尿前一般已有5年以上的持续性高血压（程度一般150/100mmHg）。③有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形成份少。④有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变。⑤除外各种原发性肾脏疾病。⑥除外其他继发性肾脏疾病。 （2）辅助或可参考的条件： ①年龄在40～50岁以上。②有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有脑动脉硬化和（或）脑血管意外病史。④血尿酸升高。⑤肾小管功能损害先于肾小球功能损害。⑥病程进展缓慢。 高血压性肾损害的诊断 病理诊断 如临床诊断发生困难，可作肾活检，病理符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化，其肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和间质缺血和纤维化病变程度相一致。 高血压和小动脉硬化，肾穿刺容易出血，需加以注意（尤其是老年患者）。 鉴别诊断 临床上主要与慢性肾小球肾炎引起的继发性高血压相鉴别 。 另外，还应与肾动脉粥样硬化、慢性肾盂肾炎继发性高血压、尿酸性肾病、止痛药性肾病、小管间质疾病导致的缺血性肾病等相鉴别。 表1 高血压肾小动脉硬化和慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别 表1 高血压肾小动脉硬化和慢性肾小球肾炎继发高血压的鉴别 治 疗 高血压性肾损害的防治原则 如能降血压满意控制到正常或接近正常（＜150/100mmHg），则脑、心、肾等并发症不易发生，充分地控制血压能够预防、稳定、甚至逆转高血压肾损害。 无合并症高血压首先应该考虑非药物降压治疗 。 治 疗 无合并症高血压的降压药治疗何时开始？ ①轻型高血压（舒张压90～104mmHg）经非药物治疗无效； ②轻型高血压伴冠心病危险因素（如高脂血症）或脑卒中、心肌梗死家族史； ③中度高血压（舒张压105～114mmHg）； ④严重高血压（舒张压≥115mmHg）。 治 疗 一线降压药 ①利尿剂； ②β-受体阻滞剂； ③钙拮抗剂（CCB）； ④血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； ⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 2.恶性小动脉性肾硬化 恶性高血压系指一种严重的高血压状态，如不治疗病人会很快死亡，它又称为急进性高血压。 恶性小动脉性肾硬化的诊断 ①血压持续性明显升高，一般舒张压需超过130mmHg； ②伴有广泛的急性小动脉病变，累及中枢神经系统、心、肾及其他组织器官，其中常以肾脏损害最为显著； ③眼底检查有条纹状、火焰状出血和棉絮状软性渗出，称为高血压神经视网膜病变，此为诊断所必需； ④如不经治疗将在1～2年内死亡，大多数死于尿毒症。 恶性小动脉性肾硬化临床表现 起病一般很急，最常见的症状有头痛、视力模糊和体重下降，其次为呼吸因难、疲