儿科病史OSCA考前辅导课件.pptVIP

儿科病史问诊及书写 考试病种： 腹痛 腹泻 肺炎 脑炎 急性肾炎 新生儿黄疸 贫血 小儿惊厥 一般情况 病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史 体格检查 辅助检查 病史小结 诊疗计划 诊断 签名 病史采集和记录 注意事项：准确 认真听，重点问 态度和蔼亲切，语言通俗易懂 避免暗示性提问和诱问 尊重家长和孩子的隐私 病史采集和记录 病史采集内容： 一、一般内容： 姓名、 性别、 年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上 记录几岁几个月） 种族 父母或抚养人的信息及联系方式 病史叙述者与病儿的关系 病史的可靠程度。 病史采集和记录 二、主诉：主要症状或体征及其时间 用病史提供者的语言 20个字 病史采集和记录 三、现病史：起病情况与患病时间 病因与诱因 主要症状特点 伴随症状（有鉴别意义的症状包括阴性症状） 病情发展与演变 诊治经过（包括用药名称、剂量、方法、时 间、效果、不良反应） 一般情况（精神、吃奶或食欲、大小便、睡眠） 体现疾病诊断、鉴别诊断思路 病史采集和记录 肺炎患儿 主要症状：咳、热、吐、泻 伴随症状：喘息、气促、端坐呼吸、 口唇发绀、盗汗、午后潮红、 畏寒、寒战、惊厥等 黄疸患儿 主要症状：皮肤黄染（部位、出现时间、程度、 进展情况） 伴随症状：发热、腹泻、白陶土样便、惊厥、惊 跳、气促、拒奶、活动减少、哭声减弱 病史采集和记录 四、既往史:一般疾病史 传染病史 药物过敏史 病史采集和记录 五、个人史: （一）出生史： 母孕期的情况 第几胎第几产(GnPn) 出生体重 分娩时是否足月、早产或过期产 生产方式 出生时有无窒息或产伤，胎膜早破、产程延长等 Apgar评分 病史采集和记录 五、个人史: （二）喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。 添加辅食时间、品种、数量； 有无添加钙剂、VitD 年长儿有无挑食、偏食习惯。 （三）生长发育史：抬头、翻身、独坐、扶 坐、独步、智力、学习 （四）预防接种史：卡介苗、白百破、脊灰炎、麻疹、 乙肝、流脑、乙脑 病史采集和记录 六、家族史：⑴家族中有无遗传性、过敏性疾病 ⑵同胞的健康情况（死亡者应了解原因和 死亡年龄），必要时要询问家庭成员及 亲戚的健康状况 ⑶父母是否近亲结婚 ⑷父母姓名、年龄、健康情况、职业。 体格检查 体格检查 内容： 一、一般情况：发育、营养、应答反应、表情、面容、体位、 神志、步态 二、一般测量： （一）体温：腋下 5-10分钟 36-37℃ 口腔 3分钟 37 ℃ 6岁儿童 肛温 3-5分钟 36.5-37.5 ℃ 肛门内3-4cm 婴幼儿、不合作儿童、昏 迷、休克 二、一般测量： （二）呼吸、脉搏 各年龄小儿呼吸、脉搏表（次数/分钟） 年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 40-50 120-140 1：3 1岁 30-40 110-130 1：3-1：4 1-3岁 25-30 100-120 1：3-1：4 4-7岁 20-25 80-120 1：4 8-14岁