发热鉴别诊断张黎明 ppt课件.ppt

常见引起发热的结缔组织疾病 SLE 成人型St ill 病 多发性肌炎、皮肌炎 系统性血管炎 干燥综合征 类风湿关节炎 * 不明原因长期发热-FOU * 临床诊断注意事项 详细询问病史：关节肌肉疼痛、晨僵现象、雷诺现象、皮疹、口腔溃疡、脱发等 体格检查： 皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等 实验室检查 有无贫血、白细胞和血小板减少 尿蛋白或显微镜血尿 血浆Ig含量、蛋白电泳、血沉等 免疫学指标, 如ANA、ANCA、补体 含量等 多发肌炎和皮肌炎 发热常是首发症状，且多呈持续性高热 有时伴有肌痛和肌无力：但多误认是由于发热所致，没有引起重视 肌酶谱检测和肌电图俭查异常，有助于炎性肌病的诊断 肌肉活检有助于诊断：腓肠肌活检 （病例） 系统性血管炎 大动脉炎：初期常有发热，伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音（201病例） 颞动脉炎：多鉴于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点 ANCA相关性血管炎：韦格纳肉芽肿 MPA、CSS 成人型Still病 常常以发热为其主要临床表现 多伴有外周血中白细胞增多 可有皮疹、关节炎等征象 抗菌治疗无效 激素有效 （病例，抗IL6单抗） 引起FUO常见恶性肿瘤 淋巴瘤：Hodgkin病、非Hodgkin病 白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤） 常见发热性血液病 溶血性贫血 恶性组织细胞增生症(恶组) 反应性噬血细胞综合征 淋巴瘤 急性非淋巴细胞白血病M7 型 嗜酸粒细胞增多症 血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗，特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热；输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热 内分泌疾病 下丘脑综合征 甲状腺疾病：甲亢、亚甲炎等 肾上腺疾病：常有发热症状者为嗜铬细胞瘤 痛风性关节炎 更年期症侯群 妇女于妊娠前3 个月基础体温可升高，可持续出现低热 药物热 一般于用药后7～10d出现，短者仅48～72h 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸粒细胞可轻到中度增多 一般停药后24～72h热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人 FOU诊断策略 注：PDCs：potential diagnostic clues（有潜在诊断价值的线索） 无PDCs或PDCs间矛盾 针对性检查或 试验性治疗 有PDCs 标准诊断流程表（附表1） 确定病因诊断 确定FOU诊断 初期病史、体检、实验室及影像学检查结果 * 临床鉴别诊断学发热原因待查 张 黎 明 首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 呼 吸 与 危 重 症 医 学 科 发 热 发热概念：口温>37.3℃，肛温> 37.6℃ 或一日体温变动超过1.2 ℃ 发热程度 低热：37.3～38oC 中热：38.1 ～39oC 高热：39.1 ～41oC 超高热：> 41oC 热型与疾病 稽留热：39-40 ℃，波动 ＜ 1℃/24h 肺炎、伤寒等 弛张热：波动＞2℃/24h,不能降至正常 败血症等严重感染 间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。疟疾等 波状热：发热逐渐升至39 ℃或以上，数天后逐渐降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。布鲁菌病 回归热：高热数日，自行消退，再次发热。回归热 不规则热：结核病、风湿热 热度与热程 急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 长期低热（慢性微热） 概念：体温37.5～38.4℃，持续4周以上 分类 ——感染性疾病：结核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 ——非感染性疾病：甲亢、结缔组织疾病、变态反应疾病 ——功能性微热：月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等 热度与热程 原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 时间≥3周，>38.3℃，经过完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不